"佛法與滅苦"

壹、前言

 面對至愛親人的死亡，常會引發我們的悲傷反應。臨床上依親人往生前後及家屬的接受程度而將家屬的悲傷反應分類為：(一)預期性與非預期性(災難性)反應；(二)喪親後調適期反應與恢復期反應(或功能性與失能性反應)。癌末病人的家屬在親人被診斷或告知為癌末，知道親人即將死亡，自己即將要面對喪親的事實，常會出現預期性的悲傷，而預期性悲傷在親人死亡之後，則轉為實際喪親後的悲傷。

 國外學者Sanders（1981）曾針對86位喪親者做追蹤研究，發現那些親人突然過世，或在沒有預期的情況下過世的喪親者，比那些因長期病症而過世的喪親者，在喪親期間，健康狀況較差、較易生氣、情緒不容易控制，且對生活失去信心。也有國外學者認為癌末因預期死別引發的預期性悲傷可以催化喪親後的適應，因為家屬有機會在病人死亡前就進入悲傷的情境中進而面對處理，這樣對喪親後的適應是有幫助的（Bright, 1996;Huber and Gibson, 1990; Lindemann, 1944/1994; Norris & Murrell, 1987; Speck, 1978）。但在我們的社會文化，大多數人認為只要人活著，絕不能想到死亡或提及死亡，在這樣的文化裡“預期性悲傷”的發生並不能真的幫助一個人及早處理死亡相關難題，或學習如何面對分離(蘇絢慧2005)。

 因此在國內，癌末家屬常因忌談死亡議題而難以獨自度過預期性的悲傷，乃至在陪病期中因悲傷的種種反應而阻礙了能與病人有正向的互動，病人與家屬同時陷入不知道怎麼做的困境中，阻礙病人的死亡準備(釋宗惇、釋德嘉、陳慶餘等2006)。所以在臨終的場景普遍會同時地浮現“病人的死亡恐懼”與“家屬的預期性悲傷”此二難題，如此困境致使不僅病人無法善終，家屬也因親人的不平安，之後轉成更強烈的喪親悲慟。

 以佛法的“十二因緣”來檢視“死亡恐懼”與“預期性悲傷”，會發現此二煩惱皆同樣地源自於無明，無明的內容即是無法洞悉緣起法則無常、苦、空、無我的真理。面對人生即將發生的變故—死亡，在病人表現出的是恐懼的情緒反應，在家屬則是悲傷的情緒反應，同樣都是屬於對於死亡的靈性課題。因此若能運用佛法來改善家屬的預期性悲傷，從家屬的角度來鬆動臨終場景的困境，引導家屬以協助病人善終為目標而努力，與病人產生良性的互動，化阻力為助力、化悲傷為祝福，則能幫助病人做好死亡準備而達到善終。

 最重要的是，對家屬而言病人的善終將是其最大的安慰，能有效地緩和及預防家屬在病人死亡後實際悲傷的強度，及有效縮短實際喪親後的悲傷調適期，讓家屬能夠及早回到社會岡位發揮其正常的生活功能。此外，家屬也由此次無常的重大事件及超薦佛事中學習體會到因緣法則的內涵，增強往後面臨不論是自身或他人再次無常重大事件發生時的因應能力(釋滿祥、釋宗惇、陳慶餘、釋惠敏等2006)。本文以文獻回顧及臨床個案報告分析的方式，探討佛法在癌末家屬悲傷輔導的應用。

貳、文獻探討

一、失落悲傷理論

(一)定義

    悲傷(grief )是指一個人遭遇失落或被奪去心愛的人或物時，所產生的一種悲傷、憤怒、自責和罪惡的感覺。Kastenbaum（1991）認為並不是每一個人都會將悲傷表現出來。本研究指的是癌末家屬的預期性悲傷與其喪親後的悲傷。

(二)悲傷反應

    對於失去親人的失落，因個人的差別在生理、情緒、認知、行為方面會有以下不等的悲傷反應出現：( Raphael, 1983；Stedeford, 1984；Kalish, 1985；Sanders, 1989；Parkes, 1996)

1.      生理感官方面：體重減輕、胃部空虛、食慾障礙、心臟悸動、胸部緊迫、喉嚨緊收、口乾、對聲音敏感、頭腦空白、昏昏沉沉、暈眩、頭痛、呼吸急促、有窒息感、肌肉軟弱無力、缺乏精力、雙手顫抖、失眠。

2.      心理情緒方面：有悲哀、憤怒、驚嚇、愧疚感與自責、焦慮、孤獨感、疲倦、無助感、絕望、苦苦思念、解脫感、輕鬆、麻木、一種人格解組的感覺。

3.      認知態度方面：有不相信、困惑、沉溺於對逝者的思念、感到逝者仍然存在、幻覺和幻聽。

4.      行為表現方面：哭泣、心不在焉的行為、退縮、封閉自己、與外界隔絕、夢到失去的親人、避免別人提起失去的親人、尋求與呼喚、嘆氣、坐立不安、過動、重遊舊地捕捉逝者的影子、到已逝親人的墳前燒香、拜拜、隨身攜帶遺物、珍藏遺物、藉宗教儀式或靈媒與逝者溝通，或不敢去以前與過世親人走過的地方、擔心觸景傷情等行為表現。

(三)悲傷調適過程

     對於喪親悲傷調適的過程，有許多不同的論點，如艾肯（Aiken, 1991）提到六位學者（Bowlby, 1960; Gorer, 1967; Glick, Weiss, and Parkes, 1974; Kavanaugh, 1974; Hardt, 1978, 1979; Stephenson, 1985）將喪親調適過程劃分為三個階段到七個階段。Elisabeth Kubler-Ross及David Kessler(2006)則提到否定、憤怒、討價還價、沮喪、接受五個階段。Stroebe(1998)提出悲傷者每天會在“失落導向”(loss oriented)與“復元導向”(restoration oriented)的兩種情境中來回地擺盪的“雙軌擺盪模式”(dual process model)。

    但由於Worden在美國喪親輔導界會具有領導地位(張玉仕1997)，在悲傷治療領域最著名的理論莫過於Worden所提出的悲傷哀悼四任務，由於其應用價值高於理論建構意義，因此被廣泛地使用於實務界。Worden (1991)提出悲傷的調適過程強調必須要付出心血努力完成四個任務(tasks)，才能完全經歷失落適應的過程。第一個任務是接受失落的事實；第二個任務是經驗悲傷的痛苦；第三個任務是重新適應逝者不存在的新環境；第四個任務是將情緒的活力重新投注在其他關係上(蘇絢慧2007)。

    綜合以上不同學者的觀點，悲傷調適過程有階段說、雙軌擺盪說、任務說等不同觀點，其中Worden的任務說被廣泛地運用於實務界。但值得重視的是Shuchter & Zisook(1993)提醒悲傷歷程絕不是具有明顯界限的線性模式，它會因人而異而有重畳、循環或像液體一樣的流動、擺盪的不同現象，我們不能將歷程模式僵化地套在某人的身上並期待該出現的現象。

    此外對於悲傷的調適，「Parkes說明個人是否調適良好與死亡發生的環境(如是否為預期死亡事件，喪親者有無足夠的時間預作準備)、喪親者的調適度(愈無法接受生命無常觀點的喪親者其調適度可能愈差)，以及可供喪親者使用的資源有關(例如喪親者的支持網絡及可提供喪親者建立新角色與新社會地位的機會等都是重要的影響因素)」(黃鳳英1999)。

二、預期性悲傷

(一)定義

    在實際失落之前，所經驗到、表達出的悲傷稱為預期性悲傷。Erich Lindemann 在1944年提出“預期性悲傷”的概念。本文指的是癌末家屬的預期性悲傷。

 (二)預期性悲傷反應

    Lane(2005)的研究中提到，到目前為止發現常態的悲傷(conventional grief)與預期性悲傷間的差異很小，如Gilliland & Fleming(1998)發現二者在“絕望、死亡焦慮、社會性隔離、否認及生理反應”方面，並沒有什麼變化。但是就臨床觀察而言，發現到癌末家屬預期性的悲傷反應與實際喪親後的悲傷反應並不相同，家屬的擔心、焦慮大都來自於想像病人的死亡事件所可能引起對於病人、家屬自身、家庭成員間的身、心、靈、家庭關係、社會關係、經濟等等各層面的波及變化。其悲傷反應也可從生理、情緒、認知、行為四方面，因人而異而有種種的表現：

1.      生理感官方面：體重減輕、胃部空虛、胃痛、食慾障礙、心臟悸動、胸部緊迫、噁心、喉嚨緊收、口乾、對聲音敏感、頭腦空白、昏昏沉沉、暈眩、頭痛、呼吸急促、有窒息感、肌肉軟弱無力、精疲力竭、雙手顫抖、失眠。

2.      心理情緒方面：有悲哀、憂鬱、憤怒、驚嚇、恐懼、擔心、愧疚感與自責、焦躁、孤獨感、疲倦、無助感、絕望、無奈、麻木、喪失興趣、一種人格解組的感覺。

3.      認知方面：不相信疾病實情或醫療團隊照顧方向(不信)、認為死亡就什麼都沒有了，看到病人將死心有不忍(不忍)、子欲養而親不待內心有不甘願(不甘)、不捨親人離去造成家庭關係的中斷(不捨)、認為自己將成為不幸的孤兒或寡婦(不幸)、認為自己將無法完成孝養的責任(不孝)、覺得天理不平(不平)、困惑於不知如何因應死亡課題(不知)、希望有奇蹟(不切實際的期待)、希望病人能不要離開又希望病人能早日解脫的矛盾想法(矛盾)、擔心害怕病人死亡時刻的來臨、擔心病人症狀疼痛控制不良自己要怎麼辦、擔心現階段不知如何與病人相處、擔心以後沒有病人的日子不知怎麼過(經濟問題、家庭關係改變、社會關係改變、子女教養問題)。

4.      行為表面方面：哭泣、心不在焉、心神不寧、嘆氣、坐立不安、過動、退縮、封閉自己、與外界隔絕、冷漠、麻木不仁、無法集中注意力、無法做決定、記憶力變不好、缺乏積極主動性、做白日夢回憶病人往日生活的點滴、夢到病人痊癒、頻頻 向 醫師詢問病情或到處尋求名醫的第二意見，希望診斷有誤、干預醫護團隊的照顧方式、擔心病人症狀變化頻頻按護士鈴、強勢地要求病人不可放棄治療要努力抗癌、避免別人詢問疾病實情、尋求偏方、要求病人進食、要求病人服用偏方、藉宗教儀式或靈媒占卜吉凶或為病人消災祈福增壽、為求病人病好或延壽而發種種願的討價還價的行為(如：吃素、行善布施、印經書、誦多少部經、減少自己的壽命換取病人的生命)、陷入沉思，想像勾勒、預演以後沒有親人時自己的生活可能等等行為。

(三)預期性悲傷輔導與評估

    深入地複查文獻之後，發現雖然在1944年Erich Lindemann即已提出“預期性悲傷”的概念，但迄今仍很少實際工作者從事幫助預期性悲傷者，原因在於很少人從事研究發展這方面的實證研究及介入的方法( Lane,2005 ; Roach & Welch,2000)。但研究顯示出悲傷工作(grief work)應該開始於當疾病被視為末期時(Huber & Gibson, 1990; Norris& Murrell,1987)。國外預期性悲傷的工作目標是與當事者討論危機事件的細節，以幫助其因應(McHale, 2008)。Speck(1978)認為雖然預期的事可能不會發生，但萬全的準備卻可以減少事情發生時的傷害性。Huber & Gibson(1990)研究接受安寧療護的喪親家屬顯示，喪親家屬因安寧療護團隊人員的誠實告知病情，在親人未死亡前，即已經歷預期性悲傷反應，喪親家屬也從安寧團隊照顧歷程學到處理自己悲傷的方法，這些都對他們往後的悲傷調適產生正向且顯著的影響(黃鳳英1999)。

    Worden(1991)在悲傷輔導與治療中，將預期性悲傷分成三階段來討論，一是接受病人死亡的事實，對應到預期性悲傷就是，家屬是否接受病人的死亡已經迫近的事實；二在處理悲傷的情緒，而對應到預期性悲傷，就是處理家屬的分離焦慮和被病人死亡挑起，而意識到自身死亡所產生的情緒；最後是重新適應失去病人的生活，而預期性悲傷談的就是新角色的預演(劉乃誌、李英芬、劉景萍、賴允亮等2005)。為能用於幫助評估末期生命照顧的品質，Roach & Welch(2000)在諸多文獻中篩檢出24種具有潛力的各種量表，其中也肯定【預期性悲傷評估量表】(Theut., Jordan., Ross & Deutsch, 1991)(Anticipatory Grief Scale, AGS)的效用。AGS有27題，採Likert題式，每題針對「非常同意、同意、不置可否、不同意、非常不同意」的回答而給予1、2、3、4、5分的計分，可以由當事者在10-15分鐘內完成，本表具有良好的信效度。在國內，雖由劉乃誌等人(2005)對AGS做了嚴謹的中文化的轉換翻譯，但目前在國內安寧療護系統中尚未被普遍採用。

    除了運用評估量表之外，工作人員仍必須依據癌末家屬表現的預期性悲傷反應，來評估其悲傷的程度並判斷其所處階段，以進行輔導。

三、從十二因緣談佛法的悲傷輔導

    惻隱之心人皆有之，更何況自己的親人即將往生，一般在臨床上可以看到預期性的悲傷反應皆來自與生俱來的本能反應，包括對家屬即將往生的事實，在態度上採取不相信、不忍病人即將往生、認為將不幸成為孤兒或寡婦、不捨親人離去、心有不甘等，甚至認為自己不孝，覺得上天不公平等憤恨或懊悔的情緒反應，這些同理往生者無法免於死亡而自己不知如何因應死亡課題的反應，使得家屬產生一連串在協助病人死亡準備上的障礙而不自知。

    《大智度論》中說：「有中生著心，著心因緣生諸煩惱，煩惱因緣往來生死，生死因緣憂悲苦惱」(T.25,p.664) (此略符指《大正新修大藏經》第25冊,頁664)，我們會在種種現象中產生執著、染著之心，此乃導致憂悲苦惱的原因。可以進一步從“十二因緣法”更詳細地了解到悲傷的如何生起與還滅：「因於無明。則有行生。因行故有識。因識故有名色。因名色故有六入。因六入故有觸。因觸故有受。因受故有愛。因愛故有取。因取故有有。因有故有生。因生故有老死憂悲苦惱眾苦聚集因。是故有果滅。無明滅則行滅。行滅則識滅。識滅則名色滅。名色滅則六入滅。六入滅則觸滅。觸滅則受滅。受滅則愛滅。愛滅則取滅。取滅則有滅。有滅則生滅。生滅則老死憂悲苦惱眾苦聚集滅盡。則大苦聚滅」(T.2,p.444)，佛陀說明吾人憂悲苦惱不斷重覆的根源乃在於“無明”。我們發現面對死亡，在病人來說是恐懼，在家屬來說則是悲傷，同樣都是因為“執有”才有後續失落的情緒反應。為何會有“執有”這樣的無明產生呢？因為對緣起法的無常、無我、苦、空無法了徹，而希望無常能恆常不變、堅持不實在的為實在。

    相對於悲傷其無明是因為對於所愛至親的愛渴、貪欲，執愛渴、貪欲為實有的感覺，當令我們產生貪欲、愛渴的至愛死亡時，就讓我們陷入困境而引發了悲傷的反應。相反地，若能了透至親與我們的關係是因緣所生法，會變異(無常、空性)，不可能恆常不變乃是真理，如此平等、無執、無染，則不會引發強烈的悲傷。緣起法說明了萬事、萬物皆有無常、苦、空的性質，而呈顯於世間普遍的現象是“五事不可得”--「夫物應盡，欲使不盡者；夫物應滅，欲使不滅者；夫老之法，欲使不老者；病法，欲使不病者；死法，欲使不死者」(T.2,p.679)。

    現代的失落悲傷理論，指出悲傷的產生來自於“失落感”，而佛法則是更進一步地指出若不能了透世間緣起無常的真理，因為錯誤地對至愛、親人想恆常地佔有，所以當親人死別，失落感自然隨之而生、悲傷隨之而來。死亡事件是無法避免的、中性的，而對於死亡事件認知的偏差(無明)，才是導致悲傷情緒發生的關鍵。西方的悲傷工作是對於失落感產生之後的相關情緒、認知的後續處理(治標)；在佛法的觀點，關心的是如何擁有智慧以使得悲傷產生之根本原因阻絕(治本)。並且佛法強調不只是對於意識層面認知的修正而已，更是要透過修行親自體證生命的真實相，這樣的體悟能讓憂悲苦惱永不生。如經中諸多解脫者云：「於諸世間都無所取，不取故不著，不著故自覺涅槃，我生已盡，梵行已立，所作已作，自知不受後有」(T.2,p.40)、「我今已離生、老、病、死、啼哭、憂慼，我今已得脫一切苦」(T.1,p.429、p.677、p.684)。

    若能將佛法融入臨床，則能幫助當事人不只是走過此次的悲傷事件，進一步對個人生命課題釐清，更能增強面對生命中將會再發生的任何無常事件的能力。佛經中曾提及多例喪親者在聽聞佛法後，不只憂悲之心得解脫，這樣的智慧並對於往後的苦惱事件具有免疫的作用。如經云有一女子「有六子相續命終。念子發狂。裸形被髮。隨路而走……爾時。世尊無量大眾圍繞說法……世尊為其說法……如佛常法。說法次第。乃至信心清淨。受三自歸。聞佛所說。歡喜隨喜。作禮而去……彼婆四吒優婆夷於後時。第七子忽復命終。彼優婆夷都不啼哭憂悲惱苦」(T.2,p.317)。除此之外，佛法著重於平常的融入生活的體會與運用，若在平常即有緣起故無常、苦、空、無我的體認，則當無常事件發生時衝擊就會減小，也就是說若平常即有接受死亡教育，建立正確的生死觀，當面對死亡事件時悲傷就能有效緩和。在經中也有如此之例：波斯匿王由於極度敬重愛戀的祖母過世而十分悲哀，但波斯匿王說因為：「曾聞世尊所說：『一切眾生、一切虫、一切神，生者皆死，無不窮盡，無有出生而不死者』今日乃知世尊善說。」(T.2,p.335)，而有效舒緩了悲傷的情緒。

    以上，由“十二因緣”探討預期性悲傷的理論，其輔導方法可分為方便法門與究竟法門。能夠破除無明才是究竟，但臨床上家屬不易從各種因緣糾葛中解脫出來，方便法門就是要讓家屬知道其對於病人善終的重要性，而引導家屬積極參與，亦即在十二因緣法中的“愛而不取則有滅”的道理。因此臨床預期性悲傷的運作是：先幫助當事人體認失落與情感表達；之後引導家屬知五事不可得，更重要的是要讓家屬看到悲傷無益於家屬自身更是無益於病人的善終，甚至會障礙病人的善終，引導家屬要把握時間積極地與病人互動，幫助病人善終。

參、研究方法

    從本靈性研究小組往年收集的個案中，選取二個個案代表，一為家屬具有明顯預期性悲傷者；二是在病人往生後家屬之間的喪親悲傷仍明顯未改善者，此二個案家屬的悲傷由於臨床佛教宗教師的介入而獲得明顯改善。採用個案報告、分析的方式，呈顯佛法應用在臨床癌末家屬悲傷的實務經驗。

    個案一

    67歲男性肝癌病人。有慢性B型肝炎病史在某醫院門診多年，2006年8月底以超音波及電腦斷層掃描發現3.7×2.8cm肝腫瘤，隨即安排住院，9月12日做靜脈栓塞手術，9月16日出院，但於10月13日因為腹痛、黃疸、虛弱、右肋膜積水多種不適而入急診後轉安寧病房，入住病房7天往生。病人父親也因肝癌往生，母親則因中風往生，病人在四兄弟中排行老二，四兄弟皆是B型肝炎帶原者。病人夫妻倆育有三女一男，子女皆已婚嫁，倆人與兒子媳婦及兩位孫子共住。住院時的主要照顧者是太太。

    在病房第二天上午，法師見太太從輪椅上抱病人至沙發坐時，當病人坐好時太太就順著抱的姿勢抱著病人痛哭，病人虛弱、呆滯，對太太的動作沒有反應。法師上前去安慰。下午，病人一直跟太太吵著要回去，病人見到法師來訪，眼神直盯著法師，跟法師比著“要死了”的手勢。當法師靠近床邊時，病人緊握著法師的手好久不放，即使互相在談話時也仍緊握著。法師問：「你要回去那裏？」

病人停了一下虛弱地回答：「恩主公」。法師安慰病人放輕鬆，先住幾天，等身體比較舒服時再回去。法師看病人的枕頭邊有佛像，而且太太也會勸病人念佛，念佛機也是媳婦準備的，就鼓勵病人念佛讓心情平靜，病人接受引導跟著法師念。在另一時段，法師在病房外的走道與太太談，太太說非常不捨病人的離去（哭泣）。夫妻二人感情很好，病人非常顧家與疼愛她，二人勤儉起家，一起奮鬥。法師傾聽、陪伴。最後法師提醒病人後事的準備，太太說兒子已在處理，打算要用火葬、在醫院往生。

第三天上午，醫師帶團隊巡房時病人 向 醫師說他是「枉死！」。病人雖虛弱而使得口音不清楚，但感覺是氣憤的。下午病人的大哥、大嫂來訪，法師先引大哥說出病人的平時為人，接著在場大家陸續肯定病人一生的價值、為人。接著從「枉死！」的話題談起。法師：「早上醫生來查房時你有說到自己是『枉死』，這樣你的心會糾結在一起、不甘願，那要怎麼辦呢？就是阿彌陀佛想要拉你，但你的怨氣太重的話，會拉不動的！」。病人的大哥聽法師如此說，從原本坐在沙發上的姿勢，馬上站到病人的床尾訓誡著病人說：「我們的父親也是肝癌，每個兄弟肝都不好，我們本身就是這種體質，不可以怪別人，與其去怪別人，不如好好念佛，才不會想東想西，心要放開！」，接著病人的太太說：「是我們生的東西長的太大了，手術前不久才3公分，手術時就變成5公分了（實際上是9cm），太難處理了，不可以怪醫生。」

(原文發表於蓮花基金會於2008年11月22日舉辦的「第七屆佛法與臨終關懷研討會[佛法與悲傷輔導]，感謝蓮花基金會應允將此文刊登於本blog中)