"佛法與滅苦"

文／詹鼎正　台灣新生報

心衰竭（1）前言
2009/05/19

82歲的唐奶奶患有慢性肺病、高血壓、憂鬱症，骨質疏鬆及心衰竭。她一直在筆者台大醫院北護分院的門診追蹤，近兩年來，數度因肺炎或心衰竭住院。有一天門診，她的家人用輪椅推她進門診，旁邊還帶著一桶氧氣，開到了每分鐘5公升 之多。

兒子說她這一個星期只要小小的活動一下就會很喘，晚上平躺更是喘得厲害，只有坐在躺椅上才會好一些，而且兩腳也愈來愈腫。幾乎24小時都要掛上氧氣才會好過一些。最近沒有發燒，每天咳嗽也沒有更嚴重，吐出來的痰還是白色的。

筆者問奶奶那裏不舒服，她回答的時候上氣不接下氣，每次呼吸的時候都很費力，整個脖子與胸部的肌肉都隨著呼吸活動，血壓100/ 60毫米汞柱，脈搏相當不規則，一分鐘120-130下左右，心臟聽診沒有雜音，肺部聽診時兩側底部有很明顯的肺囉音，左下肺部的呼吸音不大清楚，但是沒有哮喘音。兩側下肢的水腫差不多到小腿肚那麼高。筆者趕快請護士量了一下血氧飽合度，發現在5公升 的氧氣濃度下，血氧飽合度只有88%(至少要90%以上才安全)，肺部X光一照，除了原有的兩側慢性纖維化之外，有明顯地兩側肺水腫的現象，而且左肺下半部有明顯積水。心電圖是心房纖維顫動，一分鐘132下，筆者判斷是心律不整又快速跳動造成的心衰竭急性發作。

筆者看她喘得厲害，問她要不要去急診，也問她如果真的不是太穩定，可能要插管接上呼吸器幫忙呼吸好不好。唐奶奶倒是老神在在，畢竟之前她也因心衰竭住過院，而且她也強烈表達了不插管，不做心肺復甦的意願。她希望如果筆者管的公館分院的病房有空位，她能夠直接住院，不想去急診。筆者先請門診治療室的護士幫她打了一針利尿劑，同時問了一下總醫師，剛好有空床位，就請家人趕快帶去住院進一步治療。

前言

心衰竭是銀髮長者最常見的住院及再入院的原因，可以說是所有心臟疾病最後的歸宿。心臟像是一個幫浦，每一個循環，血液從靜脈注入心臟，然後用力打出去到大動脈中。心衰竭可以定義為因為心臟結構性或功能性的失調，造成心室沒有辦法有效地灌注或射出血液，而導致各種臨床症狀。

老年人常見的心衰竭原因有冠狀動脈心臟病(最大宗)，高血壓，心肌病變及瓣膜性心臟病。而長期持續性心律不整也會破讓心臟的功能。其他病因則有重度貧血、甲狀腺機能亢進等。

除了疾病之外，老化本身對心臟的功能也有不良的影響。例如老年人的左心室較硬、彈性變差、無法放鬆、心室壁變厚，舒張期可以承受的血流灌注量減少等都會讓老年人更容易得到心衰竭。

很多病人聽到「衰竭」兩個字就很害怕，覺得好像得了絕症一樣。其實心衰竭只是代表心臟無法供應身體新陳代謝所需的足夠血液量，不是說一旦有了這個疾病，就是一件很可怕的事，好好地治療，還是可以得到有效的控制而且延緩心臟功能的惡化。銀髮長者如果對這一個疾病有多一些了解，可以減少一些迷思，也對自己的健康照顧多了一分保障。

下一回與各位讀者討論心衰竭的分類與臨床症狀。

心衰竭（2）分類與臨床症狀

上一回介紹了一個心衰竭急性發作的唐奶奶，也解釋了何謂心衰竭。這一回來談談心衰竭的分類與症狀

心衰竭的分級與分類

心衰竭的進程，可以從輕度到重度，當然愈重度的病人，癒後愈不好。最新的美國心臟科學院(AmericanCollegeofCardiology，ACC)與美國心臟協學(AmericanHeartAssociation,AHA)聯合發表的心衰竭分級，就反應了這個概念。

A級：病人為心衰竭高危險群，但沒有結構性的心臟病，也沒有症狀。而高危險群指的是上述冠心症、高血壓等易造成心衰竭的疾病。

B級：病人有心臟的問題造成了左心室的功能不良，但還是沒有心衰竭的症狀。

C級：病人曾經或正在發生心衰竭的症狀。

D級：病人有末期心衰竭。

另外，還有一種常見的紐約心臟協會(NewYorkHearAssociation,NYHA)功能分級方法，是按照需要多少活動量才會誘發症狀來區分心衰竭的嚴重度的：

第一級：在正常人也會感到吃力的活動量才會產生心衰竭的症狀。

第二級：在平常日常生活所需的活動量下，產生心衰竭的症狀。

第三級：比平常日常生活所需的活動量還少的狀態下，產生心衰竭的症狀。

第四級：休息時也會有心衰竭的症狀。

病人在急性發作時，可能會有到第四級的症狀，經過治療後，有些人可以回復到第一、二級。級別間是可以轉換的。但是上述ACC/AHA的分級則是不可逆的。一但到了C級，就算後來症狀改善了，也不會回到B級。

除了分級之外，臨床上也常將心衰竭依左心室射出功能的高低分成兩大類，當左心室射出率<50%時，稱為「收縮性」心衰竭。如果>=50%，則稱為「舒張性」心衰竭。至於左心室射出率的測量，大部分是使用心臟超音波。

心衰竭的症狀

在介紹心衰竭的過程中，筆者提了好多次心衰竭的症狀。這些症狀分為兩大類。第一類是當心臟每一次跳動沒有辦法打出足夠的血量到大動脈時，下游的器官組織得不到足夠的養分維持代謝的需求，所表現的症狀以疲倦，全身無力為主，有時也會以手腳沈重、夜尿、少尿、意識混亂、失眠、頭痛、焦慮、記憶力不良、做惡夢等症狀來表現。病人休息的時候症狀較不明顯，但是運動時，需血與需氧量大增，病人可能就會喘了起來。第二類是當靜脈的血液無法有效地灌注到心臟時，一路回堵，造成體液過剩。堵在肺部的血管稱為肺水腫，常以喘坐呼吸(病人平躺時會感到呼吸困難；需藉著坐起來，或墊高枕頭才得以緩解)，夜間陣發性呼吸困難，嚴重的連喘坐休息都會喘不過氣。堵在肝臟則造成肝水腫，常以右上腹漲痛來表現。堵在腸道則造成腸腫，常以吃不下，腹漲氣，腸阻塞來表現。堵在週邊組織則造成下肢、薦骨等處水腫。

下一回要談的是心衰竭的臨床評估。

心衰竭（3）臨床評估

上一回談到心衰竭的分級與症狀，這一次要討論如何做評估。

心衰竭的臨床評估

所有的評估從病史開始。當病人有上述任何一種症狀時，都有把心衰竭列入考慮。但是這些症狀都不是那麼有特異性。例如右上腹漲痛，第一個想到的是膽結石而不是心衰竭。同樣的，呼吸困難，除了心臟的問題外，肺臟的問題也不能忽略。肺部的問題，常會伴隨咳嗽、濃痰等上呼吸道症狀，也較會發生哮喘。雖然兩者都有在活動或運動時更喘的現象，但是肺部病變的人比較會用喘來表現，心衰竭的病人較會以累來表現。肺部問題的病人，休息後可能只要3、5分鐘就不喘了，但心衰竭的病人常要休息十幾、二十分才會不喘。同時，肺部病變的人少會有喘坐呼吸，或夜間陣發性呼吸不順的狀況。當病人只有其中一種「心衰竭」症狀時，需要鑑別的疾病很多;如果病人同時有數種症狀，心衰竭的症狀當然就大了許多。除了症狀之外，過去病史也非常重要，心衰竭的病人可能以前就發作過，也可能會有許多心血管疾病的危險因子如高血壓、高血脂，糖尿病，心絞痛等。病例中的唐奶奶，同時有心肺病變。當她喘起來的時候，有時很難分辨是那一個器官出了問題。尤其她過去兩年來，心、肺都曾出過問題住院，過去病史不能給我們一個好方向。從症狀來看，病人有喘坐呼吸、水腫，但沒有上呼吸道症狀、發燒，加起來心衰竭的機會比肺部問題大了許多。

除了病史外，醫師還會利用身體檢查、實驗室及影像來幫助診斷。這一部分較為專業，筆者會簡單帶過。

身體檢查方面，當肺部有水腫時，常可以聽到肺囉音，有時也會有哮喘聲。如果有肺積水，可能肺部的呼吸聲會減小、叩診時聲音較鈍。心血管的檢查可能會有第三心音，內頸靜脈腫脹、或瓣膜病變的心雜音。肝水腫可能會造成肝臟腫大、壓痛或腹水。下肢水腫也不少見。上述的幾種現象在唐奶奶身上都可以觀察到。

懷疑心衰竭時，一定要照一張胸部X光，常可見心臟擴大、肺水腫、肺積水等現象。如果是肺部的問題造成呼吸困難，較可能看到肺氣腫、肺纖維化等肺部的實質病變。另外也建議做一張心電圖，可以看到心律不整或心肌缺氧等造成心衰竭的原因。心臟超音波則有助於分辨是左心室、右心室還是兩邊都功能不佳。如果是左心衰竭，也可以分辨是「收縮性」還是「舒張性」的心衰竭。之前筆者有提到，冠狀動脈心臟病是心衰竭最重要的原因之一，所以也建議使用「心臟壓力測驗」來診斷冠心症，予以適當治療。(請參閱拙作「常見的銀髮族慢性病系列之五-心血管疾病之冠心症」)。

另外，心衰竭的病人，常可見到血液中前腦排鈉利尿胜?貏pro-BNP)昇高。這個檢查在病人急性呼吸困難，而臨床醫師無法分辨是來自肺部病變或是心衰竭時特別有用，肺部的疾病pro-BNP通常不會昇高，但是目前健保不給付這項檢查，需自費。Pro-BNP的測量如果診斷上沒有問題，不一定需要。病例中的唐奶奶，胸部X光雖然有慢性纖維化，但是也有明顯地肺水腫與肺積水，另外心電圖有心房纖維顫動這一種心律不整伴隨心跳過快，再加上臨床症狀與身體檢查，診斷心衰竭沒有什麼困難。心臟超音波的分類，不是那麼緊急，可以等到病況穩定後再做，等唐奶奶好了一點，住院期間也排了一個心超，她的左心室射出率只有30%，屬於「收縮性」心衰竭。

下面要談的是心衰竭的治療。

心衰竭（4）急性期治療

上一回與讀者討論了心衰竭的評估，接下來的幾回會談談如何治療，第一回合是急性期治療。

心衰竭的治療

不是每一個心衰竭的病人都隨時有症狀，如果能好好的控制，大多數的病人都可以承受日常生活所需的活動量而沒有明顯的症狀(NYHA第二級)。我們可以把治療分為急性發作期及慢性期兩大類。

急性發作期的治療

病例中的唐奶奶，就是一個明顯的心衰竭急性發作個案。她因心房纖維顫動這一種心律不整而心跳過快，1分鐘高達130下。如此快速的搏動，心臟沒有辦法有效的維持功能，才誘發了這一次的發作，又腫又喘。大部分的病人，急性發作時，都能找到誘發因子。如吃了一頓大餐，沒有限制飲食中的鹽分;吃了幾顆消炎止痛藥，造成體液堆積；感冒、發燒、泌尿道或其它感染；心跳過快或過慢；貧血；甲狀腺功能異常及急性心肌梗塞等。除了等一下要談的急性處置外，找出這些誘發因子予以適當地處置，也是很重要的。

急性期最難過的症狀是喘不過氣來，這些病人常要住院治療。喘到不行的人，可能需要?管接上呼吸器來度過難關。這些病人當然會住到加護病房。近來有一個比較侵入性小的方法，是讓病人戴上一個很緊的氧氣面罩，接上一台呼吸器，利用正壓力強迫把氧氣打到肺部，將肺部的水腫逼出去，改善症狀。這種治療模式稱為非侵入式正壓通氣（noninvasivepositivepressureventilation,NIPPV）。好處是不用插管，但是如果病人意識不清，使用會有危險。唐奶奶就掛上了這個機器好幾天。如果病人沒有嚴重到需要使用呼吸器的地步，但血氧濃度無法維持，提供足夠的氧氣是必要的。另外重要的治療是使用利尿劑脫水，將肺部的積水排出去。目標是一天體重下降0.5 -1公斤，但年紀大的長者，有時不一定能承受大量脫水，可能會造成血壓過低，腎功能惡化，或電解質不平衡。

治療團隊要非常小心，需要頻繁地監測各項生理及生化指標。我們常說，老年人的藥物，希望由最低劑量開始，然後慢慢地加量到目標，可是這樣的處方模式，在病況危急的時候不一定適用。住院中，為了快速地把心衰竭的症狀穩定下來，只要病人血壓還撐得住，常一開始會打大量的利尿劑，快速脫水。這也是為什麼病人要住院，而且需要頻繁監控的原因。亂世用重典，但一不小心就會有許多副作用產生。唐奶奶第一天就脫了1.2公斤 的水，感覺不再那麼喘。醫療團隊也使用了藥物把她的心跳降下來，但是跳得還是不規則。

另外，透過檢查，才發現奶奶可能有泌尿道感染，仔細再問了一下病史，奶奶才說其實一周以來排尿有些不舒服，也比較頻尿，只是她一直專注在喘的症狀，又沒有發燒，就忘記告訴醫師了。所以團隊也使用抗生素來治療泌尿道感染。當一切慢慢穩定之後，奶奶的心跳自行恢復規則的竇性節律，在醫院住了10天左右回家調養。

下一回來看看慢性期的治療。

心衰竭（5）慢性期治療
2009/07/14

上一回談到了心衰竭的急性期治療，讓我們來看看慢性期如何處置。

慢性期的治療

筆者一開始就提到，心衰竭是很多心臟疾病的後期表現。治療的目標，除了控制心衰竭症狀本身之外，治療這些造成病人心衰竭的原因也很重要。如冠心症、高血壓、瓣膜性心臟病等，每一個疾病的診斷與處置都需要另立章節討論。筆者在此不詳述。只是要提醒讀者處理潛在病因的必要性，有時可能需要心臟專科醫師的幫忙，較能得到全面性的照顧。

前面的章節有提到，心衰竭可分為「收縮性」及「舒張性」兩種，前者相關治療的研究比較完善，臨床指引也比較周全。後者的最適治療模式還在摸索中。以下提到的「慢性期」治療，通常針對的是相對穩定，只需要門診追蹤的病人，這些病人的藥物處方原則，就是筆者一再強調的startlowandgoslow，先用很少的起始劑量，適應後慢慢加量來達到最佳的疾病控制。

「收縮性」心衰竭藥物治療的第一步是使用利尿劑來控制症狀，減少呼吸困難及水腫，也降低急性發作及住院的頻率。接下來，會加上血管收縮素轉化�抑制劑，簡稱ACEI ( Angiotensin-Converting EnzymeInhibitor)。這一類的藥物除了症狀控制外，還能改善心臟功能，減少死亡率，是「收縮性」心衰竭治療不可或缺的利器。不能適應ACEI的病人，可以用血管收縮素受體阻斷劑，簡稱ARB ( Angiotensin Receptor Blocker)來代替。病人上述藥物劑量調整穩定後，可以加上乙型阻斷劑，簡稱BB ( Beta Blocker)來更進一步加強控制，減低死亡率。這類藥物一開始服用時，可能會暫時造成病人症狀惡化。所以醫師與病人都要有心理準備，更小心地監測臨床反應。長期服用BB的病人，如果有急性發作而住院，有些專家會暫時停用一陣子，等快出院前才加回去。另外這一類的藥物不建議使用在重度慢性阻塞性肺病及氣喘的病人身上。如果上述三大類藥物都使用而且調整到目標劑量，但病人症狀還是沒有得到很好的緩解，可以加上毛地黃（digoxin）。這一類藥物只能改善症狀，不能改善死亡率。老人家如果一天劑量大於半顆，會比較容易有副作用。毛地黃另一個好處是使用在心房纖維顫動的病人身上，可以控制心跳的速度在合理的範圍。除此之外，還有不少更後線的藥物可供選擇，一般基層醫師如果用了上述四大類藥物還沒有辦法控制心衰竭，可能需要心臟科醫師的協助。左心室功能差到某種地步的人，常會不自主發生很危險的「心室心律不整」，有猝死的可能，這些人可以裝上一個植入式心臟整流去顫器(implantablecardioverter-defibrillator)來預防。另外，這樣的病人也容易產生心臟血栓，增加中風機會，建議使用抗凝血劑來預防。最後，針對末期的心衰竭的病人，也有許多特別的治療方式，這些都需要心臟科或心臟外科的醫師來幫忙。

另外要注意的是，某些藥物會容易誘發心衰竭的發作，一般有心衰竭的病人，不建議使用以下的藥物：非類固醇類的消炎止痛藥，簡稱NSAID(Non steroidalant iinflammatory drug)。口服降血糖藥物中的Thiazolidinediones類及Metformin，前者沒有什麼爭議，但後者對糖尿病的癒後很有幫助，只要病人的腎功能還能接受，就算有心衰縮，很多醫師還是繼續使用這一種藥物。治療週邊血管疾病的Cilostazol;治療男性勃起障礙的Phosphodiesterase-5(PDE-5)inhibitors類藥物，其中讀者最耳熟能詳的是威而剛(Viagra)。最後，還有一些抗心律不整藥物。

唐奶奶穩定後，一天要吃到4顆利尿劑才能不喘，她本來服用ACEI，但後來因為咳嗽變嚴重而換成了ARB。她還患有慢性肺病，所以筆者一直不敢使用BB類藥物。更棘手的是，她因心房纖維顫動合併心跳過快而需要使用藥物來控制心跳速率，用了毛地黃後，還是常跳到110下左右，不得已只好加上可以減低心跳速度的鈣離子阻斷劑類藥物，簡稱CCB(CalciumChannelBlocker)。過去的研究發現，這一類會減低心速的CCB，對心衰竭的病人並不好。可是不用又心跳太快，只好維持最小的劑量，達到恐怖平衡。唐奶奶左心室射出率只有30%，基本上可以加上植入式心臟整流去顫器及抗凝血劑來改善癒後，但筆者與她及家人會談後，她自己覺得年紀很大，不想接受侵入性的治療。而抗凝血劑的使用，要常常抽血監測調整藥量，她實在不想常常出門跑醫院，所以暫時只答應使用阿斯匹靈，雖然效果沒那麼好，但是也相對安全。

「舒張性」心衰竭的治療，也有以下的原則。首先，這些病人如果血壓急速上昇，常會誘發急性症狀，所以將血壓平穩地控制在目標以下(一般人是140/ 90毫米汞柱，特殊疾病如糖尿病、慢性腎病患者目標是130/ 80毫米汞柱)是很重要的。另外，這些病患心跳太快也很容易誘發症狀，所以心衰竭合併心房纖維顫動的病人，要努力地把心跳速率控制不超過一分鐘100下，60-70下是最好的，也因為這個原因，BB的地位相對重要，而會減低心速的CCB藥物，也有使用的空間。與「收縮性」心衰竭比較相同的，症狀的控制是以利尿劑為主，長期使用ACEI或ARB的效果還不明確，而毛地黃的使用沒有很大的益處。最後，如果強烈懷疑冠心症或惡化「舒張性」心衰竭病人的症狀，可以設法打通血管，如放冠狀動脈支架或繞道手術，來改善病人癒後。

最後一回要談談心衰竭的病人及家屬如何做好自我照顧。