78歲的蔡先生從18歲開始抽煙，一天1-2包抽了50多年。他從60多歲起，慢慢地覺得運動耐力變差，稍微走快一點就會喘。如果感冒了，常常會變成大哮喘，也得了好幾次的肺炎。醫師做了肺功能測驗，告訴他得了「慢性阻塞型肺病」(COPD)，需要定期服藥控制。70多歲時，有一次喘得厲害，還住到了加護病房插管接上了呼吸器10天。
這一次住院後，他終於決定戒煙。不過這些年來，他的肺功能還是愈來愈差。到現在，如果活動時沒有使用氧氣，他就會喘得不行。因為每天都需要氧氣，他每次出門都很麻煩。他常怨嘆年輕時沒有好好珍惜身體，到現在搞得一點生活品質都沒有。前幾天他又感冒了，有點發燒，痰也變成黃綠色，哮喘聲變得持續，昨晚喘得一夜沒睡好，早上他來到台大醫院內科門診，醫師看他一分鐘呼吸將近有30下，說話上氣不接下氣，趕快要家屬帶他去台大急診。急診抽血有發炎現象，胸部X光左下肺有一片白，懷疑合併有肺炎，上了抭生素，也打了類固醇，吸了氣管擴張劑。老人家看起來還是很喘，但上一次插管接呼吸器的經驗讓他十分痛苦，心有餘悸，他強烈表達寧死也不再插氣內管。所以急診的醫師幫他接上了「非侵入性正壓呼吸器」。基本上是將呼吸器接在一個非常緊貼臉部的面罩，強迫把氧氣打入肺部，撐開氣道，幫助呼吸。幾個鐘頭後，施打的藥物開始慢慢見效，蔡爺爺的狀況也漸漸穩定，撤掉了「非侵入性正壓呼吸器」後呼吸還算平穩，急診的醫師將他轉到一般內科病房繼續治療。
呼吸道的老化現象
呼吸道的功能，除了受到老化的影響之外，許多環境因素帶來的負面效果，如長期抽煙，空氣污染，職業傷害也會隨著年齡增加而累積。所以很難分辨一個銀髮長者呼吸道功能的退化，是來自老化還是其它因素。但是經過了眾多專家的研究，學界還是有一些統一的看法。
結締組織，骨骼及肌肉的老化，造成以下的變化，老年人的總體肺容積不變，但肺活量下降，吐氣後殘餘在肺部的剩餘容積相對變高。用力呼氣的第一秒吐氣量每年減少約30毫升，如果有抽煙的人，減少的速度可以增加兩倍。而動脈帶氧量也隨之降低。
常見的呼吸道症狀
老年人最常見的呼吸道症狀有呼吸困難、慢性咳嗽及哮喘。有些疾病如蔡先生的「慢性阻塞型肺病」或氣喘，可能3種症狀都有。當老年人有呼吸道症狀的時候，也不可以只有想到呼吸道的疾病。如心衰竭的病人可能會同時有呼吸困難與哮喘的症狀，而胃酸逆流到食道的病人也可能以慢性咳嗽及哮喘來表現。另外有些治療高血壓的藥物可能會有慢性乾咳的副作用，所以當銀髮長者有呼吸道症狀時，醫師需要仔細的詳問病史及身體檢查，再加上一些輔助的檢驗如肺功能，心臟超音波等，來找出病因，對症下藥。但不要忘記，老年人可以同時患有多個造成類似症狀的疾病。如筆者在「心衰竭」這個單元中的病例唐奶奶，她就同時有「慢性阻塞型肺病」及心衰竭，喘起來的時候，有時不一定分得出那一種疾病才是主因，有時可能需要各種可能的疾病同時治療。
在眾多的老年人常見呼吸道疾病中，筆者集中火力介紹「慢性阻塞型肺病」與氣喘兩類疾病。
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文／詹鼎正 2009/08/25
上一回我們討論了銀髮長者呼吸道的老化現象與常見的呼吸道症狀，今天我們要談的是慢性呼吸道病變中最常見的兩大類疾病。
「慢性阻塞型肺病」(COPD)與氣喘
●定義
「慢性阻塞型肺病」(COPD)指的是一大類表現慢性肺部不完全可逆之氣流限制的疾病。造成氣流限制的原因常是呼吸道的慢性發炎。而氣喘則是一種氣道慢性發炎的疾病，發炎嚴重的時候也會有氣道阻塞，氣流限制的狀態，但重要的是，氣喘病人的氣道阻塞大部分是可逆的。不管是定義上或臨床表現，氣喘與COPD都不是很好分辨，而且這兩類疾病治療上也有許多相似之處，所以筆者在這裏一起介紹。較早之前的疾病分類中，造成COPD的疾病分為三大類，其中一類就是氣喘(其它兩種為慢性支氣管炎與肺氣腫)。目前的COPD診斷則不再強調什麼樣的疾病會造成COPD。臨床上分辨COPD或氣喘最重要的是氣道阻塞的可逆性，如果在肺功能測試時噴了氣管擴張劑可以很容易逆轉氣道阻塞程度，或發作與不發作間氣道阻塞程度差別很大的，比較像氣喘，反之，比較像COPD。
●症狀與臨床重要性
這兩類疾病的症狀十分相似，就是咳嗽、哮喘，呼吸困難。也有人會感到運動的耐受力下降。
一般來說，氣喘的病人的症狀是陣發性的，可能白天還好好的，晚上忽然又咳又喘了起來，但是稍微吸了一下氣管擴張劑又沒事了。氣喘好發的年齡有兩個高峰，一個是兒童期，這一類的病人常有其它過敏體質，如過敏性鼻炎、異位性及膚炎等，也常見家族有明顯的氣喘史，與抽煙較不相關。另一個發作的高峰則是65歲以上的老年人。這些年長的氣喘病人雖然只占氣喘的少部分，但是在因氣喘死亡的個案中，可以佔到一半左右。
相對而言，COPD的患者常見長期抽煙的病史，通常是中年以後才發病，症狀常常剛始的時候並不明顯，可能只是因為運動起來不太舒服而慢慢地減少活動力，接下來持續地咳嗽、哮喘，呼吸不順暢愈來愈明顯，就算有治療，還是會有症狀，大部分很難回復到正常，不像氣喘的病人，不發作的時候像沒事的人一樣。近年來，當許多慢性病如心血管疾病、中風、癌症的死亡率正在節節下降的時候，「慢性阻塞型肺病」的死亡率郤慢慢地爬升，在美國已是第四大死因，在台灣2007年時倒是還沒有進前10大。像病例中的蔡爺爺曾因COPD發作，呼吸衰竭而需要插管的病人，當次發作的死亡率可以高達11-46%。美國與COPD相關的醫療資源花費，一年可以高達150億美元。
這兩類疾病如果控制的不錯時突然急性發作，最常見的共通點是上呼吸道感染。如同病例中的蔡爺爺，病人 常會對 醫師說，本來都沒什麼事，一個小感冒就喘個不行。
下一回與各位讀者討論COPD與氣喘的診斷與評估。
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文／詹鼎正 2009/09/08
上一回討論的時
COPD與氣喘之定義與臨床重要性，這一回來看看評估與診斷。
評估與診斷
評估氣喘與COPD的病人，第一步當然是要確立診斷，再進一步則是因疾病的嚴重度分級。這兩類疾病治療的臨床指引中，相當強調依不同的嚴重度與控制的好壞來調整藥物及其它治療方法。
病史還是評估最重要的依據。病人的症狀，發作的情況，頻率，持續時間，對急性緩解藥物的反應，有無相關危險因子等等，都是重要的線索。上一段對氣喘及COPD症狀的描寫，可以做為參考。身體檢查中，氣喘發作時大多可以明顯聽到喘鳴音，但是不發作的時候可能胸部檢查是正常的。COPD的病人，如果是肺氣腫，可能發現胸廓的前後徑變長，呼吸音及心跳變小。長期的氣道阻塞，也會有哮喘音，呼氣音比吸氣音長等現象。當然病人是不會完全照著教科書來表現的，臨床上常會遇到灰色地帶，除了病史與身體檢查之外，肺功能測驗是一項有力的診斷工具。
不管是氣喘或COPD，都會有「阻塞型」肺功能測驗結果。要決定是否為阻塞型，需要兩個參數，一個叫「用力肺活量」（forcedvitalcapacity,FVC），另一個叫做「第一秒用力吐氣量」（forcedexpiratoryvolume1stsecond,FEV1）。如果FEV1/FVC<70％，則稱為阻塞型病變。至於阻塞的嚴重度，則是以測量到的FEV1與預期FEV1正常值間的比例來計算，詳見下表。
FEV1測量值/預測值 阻塞嚴重度
>=80％ 輕度
>=50％，但<80％ 中度
>=35％，但<50％ 重度
<35％ 極重度
之前筆者一直強調，要分辨是氣喘或是COPD在於阻塞的可逆性。可逆性高的像氣喘，低的像COPD。如何決定可逆性呢？最常見的兩種方法是第一次測完肺功能時，如果是阻塞型病變，噴2-4次短效氣管擴張劑，10-15分後再測一次，如果FEV1可以增加12％或200毫升，比較像是氣喘。另一種情況是第一次測完肺功能時，如果是正常，噴幾次會誘發氣管收縮的藥物，10-15分再做一次，如果FEV1變差至某種程度，也是一種可逆的表現，等於是用藥物來誘發氣喘。
下一回與大家討論氣喘與COPD的治療。
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文／詹鼎正 2009/09/08
上一回我們談到了COPD與氣喘之評估與診斷，之後的兩回來談談如何治療。
氣喘與COPD的急性發作治療
醫師都會教導病人隨身攜帶一瓶短效型的氣管擴張劑，當病人呼吸不順暢的時候，一次噴2至4下。如果這麼做幾次還是沒有改善，則建議去急診治療。一般來說，急診懷疑是氣喘或COPD急性發作時，會首先評估一下生命跡象是否穩定。相對穩定的病人，會使用氧氣與吸霧式的短效型氣管擴張劑，連續吸一陣子，看看可否達到緩解。如果必要，也會打類固醇針劑，降低發炎，改善病況。但是類固醇從打下去到有作用，需要幾個小時，不一定來得及。如果是COPD急性發作的病人，常常是因為肺部的感染而來，所以也常需要使用抗生素。
如果病人看起來還是很喘，血氧濃度無法維持，或是血壓太低等生命跡象不穩定如同病例中的蔡爺爺一樣，很可能需要緊急插上氣管內管並接下呼吸器幫助病人度過難關。意識清楚，配合意願良好的病人，可以使用「非侵入性正壓呼吸器」一陣子，然後追蹤病人的動脈血氧，二氧化碳的變化，來決定是否繼續使用「非侵入性正壓呼吸器」，還是要插管。當然改善很好的病人也有可能移除「非侵入性正壓呼吸器」。
臨床上，醫護人員常聽到病人或家屬會說願意接受插管及呼吸器，但是不願意接受「氣管切管」。如果一個病人插上了氣管內管大於14天，氣管內管上的氣球對氣管壁長期施加的壓力，很可能造成組織壞死，形成氣管軟骨軟化。「氣管切管」可以繞過一段易壞死的組織，保護氣道。而且氣管內管通過聲帶，病人不但無法說話，也非常不舒服；「氣管切管」位在聲帶以下，有些病人經過訓綀還是可以發聲，也沒有管子卡在聲帶的痛苦。所以如果病人插管了2週還是無法拔管，移除呼吸器，「氣切」是不得已也相對人道的處置。筆者常對老年病患及家屬說明，決定的點是在呼吸衰竭時，接不接受插管，如果插管接上了呼吸器，14天還無法移除，「氣切」是無法避免而且對病人是有益的。
急診不穩定的病人送加護病房，穩定的病人可能需要住院，少數大逆轉的病人可以直接回家。不管是什麼環境，治療最重要的藥物都是氣管擴張劑與類固醇。通常一次大發作，病人要服用或施打高劑量的類固醇，然後在2星期內慢慢減量，有些人可以到最後改用吸入性劑量小的類固醇，有些人可能要長期口服類固醇。
病例中的 蔡 先生，很幸運地使用了一陣子「非侵入性正壓呼吸器」，加上類固醇與抗生素之後，病綪改善，撤除了呼吸器，只需要使用氧氣面罩，轉到了普通病房。
再經過10來天的治療，最後他順利回家，但是本來他只有活動時才需要用氧氣，現在24小時都不能脫離氧氣。回家後，他又花了1個星期左右，才完全不服用類固醇。
下一回是老年人呼吸道疾病的最終篇，要談的是氣喘與COPD門診維持性治療。
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上一回談的是氣喘與COPD急性發作期治療，最後一回來談談門診維持性治療。
氣喘與COPD門診
維持性治療
氣喘與COPD維持性的治療指引是與疾病嚴重度連在一起的。氣喘可分為間歇性、輕度、中度與重度4級。而COPD可分為輕度、中度、重度與極重度4級。從輕到重，使用的藥物為吸入性短效型的氣管擴張劑，吸入性長效型的氣管擴張劑，吸入性的類固醇到全身系統性（口服或針劑）的類固醇。氣喘的病人吸入性的類固醇相對重要，從輕度就會使用，但COPD的病人到重度才會使用。
反之，長效型氣管擴張劑對COPD的病人相對重要，是第二線使用的藥物，對氣喘的病人則是第三線使用的藥物。長期使用類固醇的人，很容易造成骨質疏鬆，建議服用足量的鈣質與維他命D，來預防之。如果骨質不足到某種程度或已發生脆弱性骨折，則需加入治療用如雙磷酸鹽類的藥物。
其它更後線的用藥如茶鹼類藥物，口服氣管擴張劑，還有一些專門為氣喘設計的後線藥物如Zileuton或oma-lizumab則是有必要才加入。雖然指引是這樣寫，但台灣的醫師常將茶鹼類藥物與口服氣管擴張挪到較前線使用，病人的治療效果似乎也不錯。
抽菸是COPD最重要的危險因子，強烈建議這些病患戒菸。
病例中的 蔡 先生從加護病房出來後，終於不再抽菸。可是傷害已經造成，他的晚年還是因COPD而活得很沒生活品質。
銀髮長者因多重疾患或認知功能缺損，有時使用吸入性的藥物會有技術上的困難，這些藥物可能無法有效地到達肺部作用，醫師應定期確認病人是否有能力使用吸入性的藥物。另外，茶鹼類藥物容易與其它藥物產生交互作用，也較容易在老年人身上發生副作用，使用要特別小心，劑量要低，而且要定期監測血中濃度。而吸入性的氣管擴張劑，如果與心血管藥物同時使用，也要特別小心。某些乙型阻斷劑類的降血壓藥物，可能會誘發氣喘或COPD，如果要使用，需要更小心監測。
結語
老年人的肺功能會因老年而變差，咳嗽、哮喘、呼吸困難都是常見的症狀。但這些症狀的病因，不一定來自呼吸道的病變。詳實且全身性的評估很重要。氣喘與「慢性阻塞型肺病」在銀髮族也不少見，臨床評估與治療大致與成年病患相似，但對老年人要多觀察吸入性藥物的使用技術及呼吸系統用藥與其它疾病或藥物可能產生的交互作用。如果遇到急性發作而情況危急，不要忘了詢問老人家對急救的看法，像病例中的 蔡 先生，經歷了一次痛苦的加護病房經驗，就決定不再接受氣管插管與心肺復甦術。
（本文作者現任台大醫院老年醫學部暨內科部主治醫師、兼任助理教授）
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