"佛法與滅苦"

文／詹鼎正　台灣新生報

（本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、兼 任助理 教授）

（1）前言及運動障礙簡介
2011-06-14　台灣新生報

86歲的林公公長期便祕，醫師開了軟便劑及促進腸胃蠕動的藥品給他。前一陣子，他慢慢地發現左手會抖，走路不穩，常常會跌倒。每個動作都很費力而且變得很慢。他的家人很擔心，帶他去給神經內科看。醫師覺得很像巴金森症，但是他吃的腸胃藥，也可能會造成像巴金森的症狀，所以醫師建議他停藥，也做了一些檢查。回診的時候，發現停藥後雖然症狀有改善，可是大部分的問題還是持續存在。醫師建議他開始服用治療巴金森的藥。可是林公公完全不相信自己得了這個疾病。有一天他跌倒撞到頭，造成腦出血，送到台大醫院急診。開完刀住院中，家人再度要求神經科的醫師來做評估，還是覺得像巴金森症，這一次他終於決定乖乖地服藥，症狀得到控制，跌倒的次數也減少了許多。

前言

神經系統非常地複雜，產生的病變也包羅萬象。隨著年紀增長，許多神經病變發生的機會也直線上升。例如失智症在60歲以前的盛行率不到1%，到了90歲的長者，可能一半患有失智症。神經系統病變的研究發展很快，不可諱言的，一般內科、家醫科或老年醫學科的醫師，很少能跟得上知識更新的速度。又加上某些檢查及藥品健保給付上有限制，一般科的醫師開不出來，所以臨床上如果遇到神經系統的問題，大多會轉給神經內科的醫師來處理。如果需要開刀的，則轉給神經外科。老年人常見的神經系統病變中，失智與中風筆者在之前的單元有特別介紹。這一系列的文章，則著重在動作障礙(以巴金森症為代表)，癲癇，頭痛等問題。

動作障礙（Movement Disorders）

動作障礙指的是不正常及不自主的動作。而這些動作不是因為肌肉無力，或是感覺異常造成的。障礙可以分為兩大類，過動(如巴金森氏病人的四肢抖動)及少動(如巴金森氏病人走路時兩手不太會擺動)。而某一種特定的疾病，如巴金森氏可能會同時有過動及少動兩部分。動作障礙的診斷與治療，常需要跨專業的團隊合作，所以台大醫院整合了神經內科、神經外科、核子醫學、影像醫學、基因醫學、復健與精神等各科部之專業資源，成立了「巴金森症暨動作障礙中心」，以提供民眾整合式服務。在所有的動作障礙中，巴金森症是最常見的一個問題，這類疾病也是除了阿茲海默症(失智症的一種)以外老人家最常見的神經退化性疾病。盛行率差不多是1-2%，台灣老年人口差不多是200萬人，所以預估30000人左右的銀髮長者患有這類疾病。雖說大部分的巴金森症患者會去看神經科，但不少巴金森症患者會有其它像糖尿病、高血壓等慢性病問題來看老人科，筆者也看到不少初期的巴金森症患者不知道要看什麼科好就先到老人科來聽聽醫師的建議，所以在老人專科醫師的訓練中，我們特別安排了至少一個月神經內科學程，讓老人科的醫師多多熟悉神經系統的病變。

下一回我們開始介紹巴金森症。

（2）巴金森症之臨床表現及診斷評估
2011-06-28 台灣新生報

上一回我們談到動作障礙的一些基本觀念，這一回進入動作障礙中最有名的疾病─巴金森症。

巴金森症的病因是中樞神經系統中黑質(substantia nigra)的神經細胞退化死亡，而使得腦中多巴胺(dopamine)分泌不足，造成種種症狀。而類似的症狀，如果是因為腦中其它部分退化或是藥物的副作用引起的，則通稱為巴金森症候群。

一提到巴金森症，大家會很自然地想到一位有名的美國演員，Michael J. Fox。他在筆者的青少年時代，因「回到未來」一系列影片紅極一時。他今年也才50歲，但是相當年輕時就患有巴金森症，他還成立了一個巴金森的研究基金會，致力推廣相關的研究。但是這裏要強調的，像他這樣的年輕患者，是很少見的，巴金森症是個中老年疾病，好發在50-80歲的長者，之前有提到老年人的盛行率差不多是1-2%左右所以老年科的醫師多多少少都會遇到巴金森症的病患。

巴金森症最有名的症狀是四肢不自主地抖動。這樣地抖動一開始常是不對稱性的，也就是可能只有左手，右手完全沒事。抖動在休息的時候比較明顯，但是活動時反而會消失。抖起來不快，差不多每秒3-5次，抖動的樣子像是手中有個東西搓動或捻動的感覺。巴金森症太過有名，所以病友只要有任何不自主的抖動，常會對號入座，過度擔心。其實不自主地顫抖中，最常見的是原發性顫抖症(essential tremor)。這個疾病的盛行率在老年人可以高達5%左右，比巴金森症多得多。而其抖動的特色剛好與巴金森症相反，休息放鬆是不明顯，活動時反而厲害，筆者前一陣子才看一個老人家，寫起字來右手抖個不停，每個字都像小蟲一樣。他老人家拿筷子也有問題，過度的抖動讓他食物都夾不起來，十分苦惱。而且原發性顫抖的速度比較快，每秒4-12次左右。

雖說巴金森症最有名的症狀是顫抖，但是診斷巴金森症，顫抖卻不是必要的條件。筆者常對病人說，巴金森症最重要的症狀是動作緩慢(bradykinesia)，例如要開始走路前，腳好像定在地板上，抬不起來，邁不開步伐，或是走路的時候兩手不太會晃動等等。而另一個重要的症狀是僵硬(rigidity)，請病友放鬆，前臂彎曲，醫師將彎曲的手臂拉直時，會明顯地感受到一陣陣地阻力，好像轉動齒輪一般，會有卡卡地感覺(cogwheel rigidity)。

巴金森症的臨床表現不止只有上述的3種症狀，例如寫字愈寫愈小，講話愈說愈快，到最後口齒不清，腳步愈走愈小愈快而導致跌倒，都是常見的症狀。巴金森症的病友常會面無表情(稱為面具臉，mask face)，讓人誤以為是心情不好。但另一方面，這個疾病沒有一個治癒的方法，就算治療也會日漸退化，所以不少病友剛得到這個疾病時，會拒絕接受，像病例中的林公公，非得要跌倒受傷後，才願意接受治療。筆者也有不少門診病人，臨床上很像巴金森症，但病友不太相信，這時筆者會建議病友去看神經內科，經由不同專業的醫師再次確認。台灣就醫方便，有些病友寧可多看幾個不同的神經內科醫師，希望得到其它的診斷，但是大多數的 時候 醫師們的診斷是相同的，慢慢地病友才會死心，接受得到巴金森症的事實。臨床上常看到巴金森症因此而產生焦慮或憂鬱，所以巴金森症病友的心情評估也是很重要的。某些巴金森症患者，會伴隨失智症，病友可能會忘記規則服藥，造成症狀控制不佳或其它問題，所以這類病友認知功能的評估也是必要的。

巴金森症的患者很容易跌倒，因為他們的姿勢、步態常處於一個不穩定的狀態。又加上部分巴金森症患者會伴隨有姿勢性低血壓，也就是站起來的時候血壓會大幅下降，造成頭昏更容易跌倒。不過跌倒發生的時機，常在病程的中期或後期。病例中的林公公，一跌就腦出血，相當危險，所以如何預防跌倒，是巴金森症治療中很重要的課題之一。

巴金森症的診斷，通常不需要做很多腦部影像檢查，只要動作緩慢加上僵硬或顫抖，就可以強烈懷疑，但是大部分的醫師可能還是會安排個腦部核磁共振或其它的影像檢查，其目的是在排除其它疾病，而不是用來診斷巴金森症。另外，巴金森症是腦中多巴胺不足引起的，如果給予了多巴胺藥物，症狀可以明顯改善，更可以確立診斷。從臨床表現來診斷巴金森症，一般科的醫師準確度可以在75%左右，而專門看動作障礙的醫師，可以高達90%以上。但是不少疾病或藥物的副作用，會有像巴金森症的表現，像是病例中的林公公，用過可能造成動作障礙的腸胃藥，需等到停藥後，症狀沒有改善，才會強烈懷疑巴金森症。另外如果有下列的情況，也要懷疑不是典型的巴金森症：

─病程的早期就常跌倒。

─使用多巴胺藥品治療無效。

─開始的症狀是雙側對稱性的。

─病程的進展過快。

下一回來談談巴金森症的治療。

(3)─巴金森症之治療
2011-07-12 台灣新生報

上一回我們談到巴金森症的臨床表現及診斷評估，這一回來看看這一個疾病如何治療。

巴金森症之治療

巴金森症的病因是腦中多巴胺分泌不足，所以治療的大原則就是增加腦中多巴胺的量。但是多巴胺全身都有，如何將多巴胺送到腦中，產生效果，而不留在其它器官中，造成副作用，就需要很特別的設計。目前多巴胺類藥物有兩類，第一類是多巴胺的前趨藥品，經特殊設計後，大部分的吃下去的藥品會在中樞神經才代謝成多巴胺，產生作用，只有少部分會在身體的其它器官變成多巴胺。另一類是長得很像多巴胺的兄弟藥，可以直接刺激體內多巴胺的接受器，產生藥效。還有一類藥品，本身不是多巴胺，但是會讓體內多巴胺代謝變慢，可以在體內作用更長的時間，以時間換取空間，也可以改善腦中多巴胺不足的情形。

由於目前的藥品，都沒有辦法做到只作用在大腦中，而其它器官完全不受影響，所以對其它器官來說，就會發生多巴胺太多的副作用。這些副作用大多數是可以預期的，比較有名的是腸胃道的問題，用藥之初，噁心、嘔吐、肚子痛、便秘都很常見。目前處理的方式，是一開始先使用很小的劑量，等到病友慢慢習慣、適應了這些問題，再加藥量。另外，如果便秘太嚴重，可以加強膳食纖維、水分攝取、多運動或是服用軟便藥物來改善。

有些長者會因為服用這些藥品而失眠，但是這些長者服用安眠藥是相當危險的，帕金森加上安眠藥，病友會變得超容易跌倒，所以強調非藥物的方法來治療失眠。詳細步驟，可以參考拙作「你應該知道的老年醫學中-睡眠失調」一章。

之前提到帕金森病友容易有姿勢性低血壓，也就是說站起來的時候血壓比躺著的時候下降太多，病友因而發生頭暈甚至昏倒、及跌倒的情況。但問題是許多治療巴金森的藥品，也會有姿勢性低血壓的副作用。所以帕金森的病友，站起來的時候要非常小心，最好扶著助行器、或其它物件站個兩、三分鐘，確定沒有不舒服，再開始行走。

近幾年，外科治療巴金森症的進展很大，其中最有效的做法是在腦中特定的部位植入一個很像心律調節器的電極導線，利用電流來調控腦中的訊息，改善症狀，適用於藥物治療控制不佳的病友，但是1%左右的病友會有手術相關的併發症，如感染、腦出血、死亡等，需要慎選病人。

初期帕金森病友，一般科(含老人科)的醫師還可以試著治療，但是比較中、重度的病友，或是治療了幾年後開始控制不儘滿意的病友，還是需要神經科醫師的幫忙。很多時候，為了達到良好的療效，可能需要同時併用多種藥品，這樣細微的調整，需要非常有經驗的專家來完成。另外，為了達到最好的癒後，可能需要復健、精神或外科的專家來協助，所以台大醫院成立了「巴金森症暨動作障礙中心」，提供整合性的醫療，佳惠患者。

下一回我們來談談巴金森以外的其它動作障礙。

（4）其它動作障礙
2011/07/26 台灣新生報

上一回我們談了一些帕金森症的治療原則，這一回要談的是除了帕金森症之外老年人常見的一些動作障礙。

帕金森症候群

「帕金森症候群」指的是一些臨床表現有帕金森症的抖動、僵硬、動作慢等症狀，但是還會加上其它不像帕金森的一些症狀，如肌陣攣（myoclonous），小腦失衡的共濟失調（ataxia）等，也常有自主神經系統的問題。這些疾病腦中病變的位置也不在黑質，而在其它的部位。比較有名的兩類疾病是進行性核上眼神經麻痺症（progressive supranuclearpalsy）及多發性系統退化症（Multiple System Atro-phy）。大致上來說，這些疾病的診斷與治療，相對困難，也不是一般科醫師的專長，所以筆者之前提到，一旦遇到不典型的帕金森，或是對第一線藥物反應不好的，還是會轉介給神經科的專家。

藥物造成的動作障礙不少藥物服用後，可能有發生動作障礙的機會。有些藥物造成的動作障礙是可逆的，也就是停藥後會復原，也有一些是不可逆的。失智症或譫妄的老人家，可能會有一些行為症狀，需要使用抗精神藥物來控制。剛開始使用時，很少數的病友會發生急性肌張力異常（acute dystonic reaction），例如脖子歪到一邊，怎樣都扳不回來，嚴重的時候要注射抗組織胺類的藥品來緩解。用了一陣子，有些病友會產生像帕金森的顫抖，通常停藥後會改善。比較麻煩的是，長期使用這類藥品，部分病人會有不可逆的遲發性運動不能（Tardive dyskinesia），如沒事不自主的吐舌頭、做鬼臉等，治療上相當困難。

其它比較有名的造成動作障礙藥品如止吐，刺激腸胃蠕動的藥物會產生像帕金森的症狀，氣管擴張劑及治療躁鬱症的鋰鹽可能造成顫抖，女性荷爾蒙可能造成舞蹈症，而治療帕金森的多巴胺與姐妹藥也可能產生肌張力失調等。所以當老人家本來好好的，忽然有一些不正常的運動時，第一步還是要看看服用的藥。像是病例中的林公公，確定己經一陣子沒有服用改善腸胃蠕動藥物，還是有動作障礙時，才會懷疑是原發性的帕金森。

原發性顫抖症（essential tremor）

動作障礙可以寫成一本書，作者不是專家，只能挑一些還算熟悉又常見的問題與大家分享。其實在所有的動作障礙中，巴金森症可能是最有名的，但是最常見的卻是原發性顫抖症（essential tremor）。很多病友以為自己得到的是帕金森，擔心的要命，知道是原發性顫抖症時，通常有鬆一口氣的感覺。

這個疾病有兩個好發期，一段是在20歲左右，一段是50-70歲左右。銀髮長者巴金森的盛行率是1-2%，而原發性顫抖症的盛行率可以高達5%。這個疾病是會遺傳的，許多病友發現自己的親人都有類似的表現。與帕金森不同的，原發性顫抖症除了抖以外，沒有其它動作障礙，而且通常只有特定動作，特定部位才會抖動。例如有人是拿筷子的時候抖，有人是沒事會一直點頭，有些人是講話的時候發抖。最常見的還是上肢抖動的症狀。許多患者都有經驗，愈緊張，愈不想讓它抖，就抖得愈厲害，放鬆反而好些。另外也有病友發現，喝喝酒抖得沒那麼嚴重。其實這個疾病除了讓人生活不方便（如寫字，吃飯一直抖），對健康沒有什麼影響。第一線的治療藥物是一種降血壓藥，乙型阻斷劑。當然也還有一些抗焦慮、抗癲癇藥物可以使用。

下一回我們要進入癲癇這一個主題。

（5）癲癇
2011/08/09 台灣新生報

上一回我們將老年人的動作障礙做了一個小總結，這一回進入癲癇。癲癇是一門很專的學問，大多是神經科醫師在診療，在此只針對老年癲癇的基本診療原則，提出一些說明，與讀者分享。

癲癇（Epilepsy）

癲癇發作指的是腦部的不正常放電所產生的感覺或運動上甚至是意識狀態的異常。英文seizure及epilepsy兩個字都有人使用，不過醫學上這兩個字是需要嚴格區別的。Seizure應該翻成發作，也就是每次不正常放電造成的症狀。而epilepsy指的是反復地發作才稱為是癲癇這種慢性病。

臨床上，有不少疾病症狀可能與癲癇發作的某些症狀類似，但成因不是因為腦中的不正常放電，需要做鑑別診斷。例如不少暈倒的病友，在意識失去前，肢體會不自主地抖動幾下，所以目擊者可能會以為是癲癇發作；但是暈倒的成因是腦中血流不足，不是不正常放電。另外也有病友在睡眠中手腳會不正常抖動，也可能被誤認為是癲癇發作。還有一種很少見的「心因性癲癇」，病友的症狀怎麼看都是癲癇發作，可是在發作的過程中，腦電波怎麼測都是正常的，這類的病友治療上十分困難，因為病友也認為自己是真正的癲癇，很難相信是心理因素造成的症狀。

癲癇的分類有點小複雜，筆者當學生的時候，就不是分得很清楚。大體上來說，可以分成全身性還是局部的;意識清楚還是消失的;發作的時候動作可以是抽搐（clonic）、僵直（tonic）、失神（absence）、失去肌張力（atonic）等。有些人可以一開始的局部然後變成全身，有些人可以一直是局部的。由於藥物的選擇與癲癇的類別有關，雖然繁瑣，還是要好好地分別。

癲癇好發在1歲以下的嬰兒及60歲左右的長者，這也是為什麼老年醫學要特別重視癲癇這個疾病的原因。小朋友的癲癇較多是原發的，而銀髮長者的癲癇大多是腦中其它疾病誘發的。容易造成癲癇的疾病，最常見的是中風。其它的如腦腫瘤、腦傷、酒精戒斷、及許多退化性的神經疾病等等。甚至有時一些全身性的代謝問題也會引起癲癇發作。所以老人家懷疑是癲癇時，找尋潛在的病因是十分重要的。

懷疑有癲癇的長者，需要接受那些檢查呢？首先是做一個完整的神經學檢查，看看有沒有局部的神經學缺損。生化檢查可以找出造成癲癇的代謝性問題，另外腦部核磁共振或其它影像攝影可以找出腫瘤，中風，腦傷等病因。最後腦電波的檢查有助於確立癲癇診斷，如果看不到不正常放電，當然皆大歡喜。但因為腦電波檢查的檢查敏感性不高，如果沒有看到不正常放電，但是臨床上還是強烈懷疑癲癇，可能還是會投予抗癲癇藥品治療。

抗癲癇藥物的選擇是一門大學問，近十年來，大量的新藥物進入市場，神經科以外的醫師很難完全上手，一些比較舊的抗癲癇藥物，常需要測血中濃度，濃度太低沒有效果，太高會有毒性，使用上要小心。另外這一些舊的抗癲癇藥物，常會影響骨頭代謝，造成骨質疏鬆，所以建議老人家服用這些藥物時，記得要服用鈣片及維他命D，預防骨鬆。也建議定期做骨密度測驗，如果低到某種程度，會需要使用其它藥物治療。不過目前健保對骨密度檢查及治療骨鬆的藥物給付上的規定比較嚴格，有時候檢查與藥物可能要自費。一些新的藥物，大多不需要測血中濃度，用起來較為方便，但每個藥品都有副作用，還是需要有經驗的醫師來開方，筆者目前的作法是，如果在神經科控制穩定的癲癇病人，因為其它內科（如高血壓、糖尿病等）的問題，希望到老年醫學科來整合用藥，這時筆者才會接手治療癲癇病友，新個案還是交由神經科的專家來處理。

下一回我們要進入硬腦膜下血腫(subduralhematoma)這一個主題。

(6)硬腦膜下血腫

2011/08/30台灣新生報

上一回我們將癲癇做了一番總結，這一回要進入硬腦膜下血腫（subdural hematoma）這一個新主題。

筆者的一位親人，去年父親節的時候，早上站在椅子上修燈炮，一不小心跌了下來，後腦著地，送到台大醫院急診室，腦部的電腦斷層一照，右邊發生了「硬腦膜下血腫」。那天運氣好，馬上開刀，術後復原不錯。但是他老人家另外有一個血小板過低的問題，短短的一年內，只要有輕微的碰撞，就很容易出血，這一年來，腦出血就發生了3次，最後一次開刀後，還併發了肺炎，出院後身體大不如前。

要了解什麼叫做硬腦膜下出血，需要一點解剖學上的知識。如果把頭蓋骨切開，骨頭與腦組織之間是有3層腦膜保護著，最外層的就叫硬腦膜（dura），第二層叫蜘蛛膜（arachnoid）。如果有血液堆積在這兩層腦膜之間，就稱為硬腦膜下血腫（subdural hematoma）。

硬腦膜下血腫的產生，通常是因為頭部外傷，像上述病例中這麼明顯的大撞擊，其實並不常見。很多什麼，老人家只是輕輕地撞到頭，也不一定很痛，就可能會造成出血。絕大多數的血腫是單側的，只有15%左右是兩側都有。

有時候剛受傷的時候，出血量不多，電腦斷層也照不出來，病人以為沒什麼事，可是幾個星期後，開始有頭痛，認知功能異常，手腳無力、感覺異常、失禁、甚致癲癇發作等奇奇怪怪的神經學症狀，再一次的照了電腦斷層或是核磁共振後，才發現有硬腦膜下血腫。更慘的事，事後回想起來，到底幾個星期前有沒有受過頭部外傷，很多人完全是想不起來。所以如果老人家幾週內有漸進式的神經學上症狀變化，不是像中風一樣忽然間發生的，也不是像一些退化性疾病在數月數年間才明顯變壞的，就要懷疑有慢性的硬腦膜下血腫。

還有一些時候，老人家做健康檢查，或其它因素照了腦部的電腦斷層，不小心發現了存在很久的硬腦膜下血腫。如果沒有臨床上的症狀，其實觀察就好，不一定要處理。但是像筆者親人這種有症狀的硬腦膜下血腫，一般是需要腦神經外科開刀把血塊拿出來，大部分的病友會有非常明顯地改善。

下一回我們要討論銀髮長者的頭痛問題。

(7)頭痛

2011/09/06台灣新生報

上一回介紹的是硬腦膜下血腫，接下來我們要談的是頭痛。

大部分筆者介紹的疾病，都是愈老愈常見，頭痛卻是反其道而行。20-40歲的年輕人頭痛的盛行率可以高達7-9成，但75歲以上的長者盛行率只有2-5成左右。同樣地，頭痛的發生率也隨著年齡下降，50歲以上才第一次有頭痛經驗的只有2%左右，大部分有慢性頭痛的人都是青少年時代就有的。

拿筆者的家族為例，不管是母親或是父親的兄弟姐妹，都有好幾位偏頭痛的患者。到了我們這一代，也有不少堂/表兄弟姐妹患有偏頭痛。筆者有記憶開始，如果運動後，馬上喝冰飲料，沒多久必頭痛。每次大考後，大家可能放鬆一下出去玩，很多時候小弟只能吃吃止痛藥躺在床上靜待疼痛過去。還沒有讀醫學院，不知道什麼是遺傳性偏頭痛之前，還曾經兩次頭痛到急診，差一點被當作是中樞神經感染，要做脊椎穿刺，不過筆者怕痛，抵死不從。後來使用支持療法，打打止痛藥，也是控制下來了。經過了這麼多年的頭痛經驗，筆者也漸漸發展出一套對付頭痛的方法，目前也在服用一些可以減少復發的藥物，雖說一個月總要大痛幾次，至少日常生活及工作沒有受到很大的影響。

有道是久病成良醫，如果老人家是從年輕時就頭痛，而且頭痛是很標準地陣發性，這類頭痛不是遺傳性偏頭痛，就是緊張性頭痛，通常長者早就像筆者一樣找到自我調適的方法，不太會因此來找醫師。這一類的頭痛除了對生活品質造成不良影響外，很少有其他的不良健康結果。

老人家的頭痛，怕的是那種從來沒痛過忽然痛起來的，以及持續痛吃藥都壓不下去的。有人統計發現持續頭痛的老年人中，1/3可以找到潛在性疾病，如腦內良性、惡性腫瘤，硬腦膜下出血，頸椎骨刺，慢性肺病造成的慢性缺氧及所謂的「巨細胞動脈炎」。另外大家可能比較不知道的，不少治療慢性疾病的藥物，也有頭痛的副作用，例如治療心絞痛的硝化甘油，某些治療帕金森症的藥物及中樞神經刺激劑等。上述的頭痛稱之為次發性頭痛。而老人家持續性頭痛或是新的頭痛就診時，做些影像檢查，確定有沒有大腦與頸椎的異常，查查潛在全身性疾病及藥物回顧都可能是必要的。

在所有的次發性頭痛病因中，要特別介紹一下「巨細胞動脈炎」（giant cell arteritis）。這個疾病其實是全身的血管炎，但是特別發作在頭部的血管，尤其是太陽穴附近的顳動脈。嚴重時，這條動脈會痛得不能摸而且感覺起來像唸珠一樣一駝一駝的。而且這個疾病50歲以下成年人幾乎看不到，好發在七、八十歲老人家。其中有一大部分的病人，會合併有另一種稱為風濕性多發性肌痛症（polymyalgiarheumatica）的疾病。這個疾病的臨床表現是全身的近端肌肉痛而且無力，同樣是老人家才看得到的疾病。這兩個疾病的治療都是使用類固醇。

如果說老人家的頭痛經過診斷後，是上述次發性頭痛，要根除頭痛，只能針對病因治療，例如腦內腫瘤引起的頭痛可能要切除後才會痊癒。但是止痛藥的使用，多少還是有緩解的效果。

原發性的頭痛，最常見的是緊張性頭痛及筆者患的偏頭痛。有人描述前者的疼痛像是孫悟空的緊箍咒，整顆頭感到沉重，緊繃。後者痛起來通常是中度以上，一側或雙側膊動的感覺，常常伴隨著噁心，怕光的症狀，嚴重的一痛起來就狂吐。部分病人會有預兆（aura），發作前會看到一些閃光、黑點或有些奇怪的感覺異常。老人家的偏頭病可能也會有不典型的表現。例如年輕時有預兆的偏頭痛，年紀大了以後，預兆不見了，或是只剩下預兆但是頭痛不見了。

緊張性頭痛的治療，通常就是發作時服用止痛藥緩解症狀。而偏頭痛，除了發作時止痛之外，針對常發作的病友，還有一些可以降低發作頻率的藥物可以使用。至於一般止痛藥的選用原則，可以參照「肌肉骨骼疾患」這個單元較為完整的介紹。但是偏頭痛有兩種藥物需要稍微提一下，第一種是ero-gotamine類的血管收縮劑，偏頭痛膊動性的症狀，有人認為是血管放鬆扯動神經才痛起來，所以血管收縮可以有止痛的效果，這也是為什麼偏頭痛的人喝咖啡（也是一種收縮劑）會比較不痛的原因。另外呢，偏頭痛的致病機轉中，與血液清張素（serotonin）有很大的關係。所以特別發展出了一類稱為triptan的藥，來治療偏頭痛，止痛效果比大部分的其它藥物都好，只不過相當貴，一顆要200多元，健保一個月只能開4顆。

下面幾回我們來談神經根病變（radiculopathy）。

(8)脊髓神經病變、神經根病變及周邊神經病變

2011-09-20台灣新生報

上一回介紹了頭痛，今天進入老年人神經病變的最後一回。

標題中的神經病變，有一個共同的特色，就是神經分佈的路線受到阻擾，可能是內部的破壞或是外部的壓迫，造成各種症狀。可能的症狀有麻、痛、感覺缺失、患側無力等。對一個非神經科醫師來說，要去定位那一條神經分佈出了問題，有時候不是那麼擅長。不過，這一類的問題的治療，大原則不是太困難，有時候不一定要很準確地定位，也可以為病友提供初步的建議，當然，如果真的有診斷或治療上的疑問，還是要轉介給神經科的醫師。

脊髓神經病變（myelopathy），顧名思義就是整條脊柱包起來的脊髓任何一處產生的病變。其中大部分的問題是來自外部的壓迫，也就是骨刺或是椎間盤凸出等去壓到，或是因為老化等因素讓脊柱的空腔變的狹窄，也可能產生壓迫症狀。問題是超過80%的老人家，脊椎的X光一照，都會看到骨刺，所以除非骨刺的位置與麻痛的分佈相符，不能說一看到骨刺就斷定是病因所在。比較少見的反而是脊髓內部的問題，像是長腫瘤或是脊髓中風壞死等。

在這裏有必要稍微提一下腰椎脊柱狹窄這個問題。因為這個疾病與老人家週邊血管病變需要做個鑑別。兩個疾病的共同特色都是站起來走路一陣子之後，下肢會開始麻痛，跛行，休息後就會改善。但是脊柱狹窄的患者常會發現如果站起來時身體前傾，尤其是在超市買菜時靠著推車走路，症狀會有明顯改善。因為這樣的姿勢會讓脊柱的空間變大一些，減少壓迫。後者是血管的問題，不會因為身體姿勢的改變而有症狀上的不同。

如果是脊椎腫瘤，可能開刀是很難避免的。如果是骨刺等外來壓迫，保守治療的原則在於症狀控制及功能重建，通常服用止痛藥是必要的，有時候會加一些肌肉鬆弛劑來放鬆因為麻痛而緊繃的肌肉。但是要特別注意的是，肌肉鬆弛劑常有頭暈的副作用，老人家要小心不要跌倒了。另外，復健及使用一些輔具來固定脊椎，也有緩解症狀的效果。如果有考慮手術治療，通常術前會做一個核磁共振，來確認壓迫的程度及定位。筆者對這些精密的影像檢查的態度，一向是比較保守的，只有在診斷無法確立或是檢查後預期會改變治療方針時，才會開立。所以如果老人家的骨刺不打算動刀，筆者不太會主動排核磁共振或電腦斷層等檢查。

神經根病變（radiculopathy）指的是脊神經從脊柱走出來的位置產生的問題，同樣的，大部分也是來自於骨刺，椎間盤凸出的壓迫，厲害的神經科醫師可以經用詳細的神經理學檢查來分辨是那一段脊神經或是神經根受到壓迫，再利用影像檢查確認。治療上與上述的脊神經病變差不多。

周邊神經病變（peripheral neuropathy）在老年人的盛行率可以高達20%左右，其中最大宗的是糖尿病的神經病變。有人統計60歲以上的糖尿病患者，如果仔細檢查，6成左右合併有神經病變。其中最常見的是四肢手掌、腳底對稱性的麻痛，當然也可能其它周邊神經受傷而有不同的表現。除了糖尿病之外，某些抗癲癇藥物，抗心律不整藥物、抗癌藥物、治療痛風藥物，也可能造成周邊神經病變。另外，喝酒過量，維生素b12,b6缺乏，尿毒、及某些特定的癌症，都可能與周邊神經病變相關。

所以說如果臨床上懷疑有周邊神經病變，需要查的問題還蠻多的，藥物、血糖、腎功能、營養素、有無酗酒、有無癌症等等都有列入考慮，而專家也建議做一個神經傳導測驗來幫助鑑別診斷。治療上，還是與病因有關，糖尿病患者把血糖控制好是第一要務，維生素不足的當然要補齊。藥物的副作用有些停藥後會改善，有些停藥後還會持續存在。酒精中毒戒酒會有改善。癌症要找出那一種癌對症治療。但上述的治療常需要很長的一段時間，所以還是需要一些藥物做症狀控制，減少不適。

常用的止痛藥對神經病變通常是沒什麼效的。比較有效的藥反而是一些抗憂鬱、抗癲癇藥物。有些病友看到藥物包裝上寫著抗憂鬱藥物，完全不能接受。所以開這些藥物之前一定要先與病友溝通好，這是用來治療神經痛的。

結語

除了中風之外，老人科與一般科醫師對神經病變通常不是那麼熟悉。在此僅提出一些基本的診斷與治療原則，許多時候，還是需要神經內外科的醫師來幫忙照顧這一類病友。