"佛法與滅苦"

法師接著說：「沒有一個醫師會故意跟我們過意不去的，醫師也是想要幫忙我們，若不處理是根本都沒機會，處理了，還有一點希望，醫師為了我們是盡力了，雖然失敗了，也不是他的錯，還是要感謝他！還有不只是要感 謝 醫師，還有這麼多的人照顧我們（醫療團隊）、太太、家人辛苦的陪伴，要感恩的實在太多了！」，法師試著將病人的怨恨、不甘願的心轉成感恩心。病人靜靜地聽大家對他講的話，沒有回話。過了一會兒，病人體貼大哥回去會太晚(慈悲心生起)，希望大哥早點回去。

傍晚病人媳婦主動找法師談，擔心病人無法順利往生極樂世界，請法師幫忙病人善終。接著述說病人待人之良善等等。法師鼓勵媳婦直接對真誠的表達她的擔心、不捨、感恩與感謝。與先生(病人的兒子)一起去向病人保證，具體說明會照顧病人的太太，讓病人安心(因病人最擔心的是太太及非常疼愛二個孫子，身上隨時帶著捷運卡，因為常帶二個孫子去搭捷運)，媳婦邊流淚邊承諾會這麼做。

    第四天，病人虛弱不講話。太太表示病人已不會再怪醫生了，也提到鄰床病人的往生讓她焦慮不安，法師帶病人太太至小佛堂祈禱、燃燈供佛、發願（油燈是媳婦買來的）。太太祈求病人能善終往生西方，自己願意為病人做功課。

    第五天，上午法師聽到團隊其他成員反應病人太太會擔心病人死去，而不太敢睡覺。法師前往關心，太太隨即述說她害怕病人一口氣不來而往生。法師說：「我們不是跟佛說，希望他平靜地隨佛往生嗎？我們不是這樣希望的嗎？」，太太沉默。下午在醫院的團隊會議中，病人的主治醫師十分訝異病人太太的表現改變很大，之前在其他病房時太太的情緒是十分強烈的(痛哭、哀嚎、不甘願)與病人同一陣線想告醫師，醫師肯定安寧團隊的努力。

下午媳婦請法師為病人點金光明沙(說明：此儀式乃應家屬的請求，非法師在臨床的常態性服務)，法師邊為病人持續說法，主要有：1.願藉佛菩薩的慈悲願力，開啟病人的智慧，瞭解一切本無常2.感恩大家的照顧。3.維護病人的自尊心，雖生病即使大、小便失控，大家也不會嫌棄病人，因為這是自然的現象。4.不要自我放棄，沮喪、討厭自己的生病。感恩身體借我們用這麼多年，做這麼多好事，完成一生的責任。5.肯定病人的一生是有意義的、盡責的，沒做壞事，所以不會墮落，若能念佛更能往生極樂。6.太太與金孫，兒子與媳婦會照顧，孩子是兒子與媳婦的，他們一定會照顧得好好的，就像病人以前也是很用心地照顧自己的孩子一樣。（病人從頭至尾都閉著眼，唯有聽到「金孫」時，張開眼直瞪了好一會兒，所以整個過程病人都有在聽的）。

    第六天上午，太太說法師之前給的念珠，因為病人也要，她給了病人，希望法師再給她一條。法師在另一時段與病人二女兒談，二女兒說她能接受病人的病情，希望病人在最後的這個階段能住得舒服一點，也說了為何病人認為是醫師栓塞手術失敗才導致他一倒不起的原因。因為之前在其他病房時，探病的友人對病人說，若不要手術去動到癌細胞，也不致於讓癌細胞擴散開，讓病情急速惡化，說不定還可以活久一點。病人認同了友人的說法。下午，法師肯定病人一生的好心、善行不會墮落，接著為病人解說瀕死現象、四大分解，說明信願行具足的念佛。四大分解的過程就像佛在考驗我們是不是真心的要到極樂世界，所以要經得起考驗虔誠念佛。期間，法師曾確認病人有在聽嗎？病人輕微點頭回應。

    第七天，病人在上午往生。據值班醫師說，病人在家人全員到齊之後安詳往生，家人表現平靜，唯有太太哭泣。

    病人在入住安寧病房時已知病知末，最主要的靈性課題有：不甘願，認為自己是枉死、不捨太太及孫子、死亡恐懼。在家屬預期性悲傷的部份，病人太太與媳婦比較明顯，尤其是太太。在法師與媳婦互動的部份，法師先傾聽以讓她發洩並經歷預期會失落的悲傷情緒，再引導她為病人善終可以積極付諸行動的內容。在太太方面，法師不斷地陪伴、傾聽其傷心痛苦的心情，並引導太太知道會障礙病人善終的重要問題將是「不甘願枉死」，太太也就忍住自己的悲傷而加入開導打開病人心結的行列。並從宗教信仰引導太太加強為病人善終而付出更多，並間接加強太太接受病人將死亡的事實。當病人漸漸接受面對死亡時，太太擔心、焦慮的則是病人死亡那一刻的來臨，法師則指出太太內在深沉的矛盾心結，幫助太太接受病人平靜的死亡才是我們原本所祈求的，也就是不斷地幫助太太接受病人將死亡的事實。在病人臨終時媳婦的表現是平靜的，太太雖仍有哭泣不捨的表現也屬正常、預料中的反應。太太從在來安寧病房前的激烈反應(痛哭、哀嚎、不甘願)，到病人入安寧病房的初期的天天哭泣，到後來表現的是焦慮不安病人一口氣不來的死亡情境，所以到最後的有哭泣的反應，可以發現到太太與媳婦的預期性悲傷在法師的陪伴後有相當程度的緩和效果。

個案二

病人是66歲子宮頸癌合併肺轉移的女性患者，育有兩女一男，住院期間主要由菲傭照顧。病人的先生較傳統、大男人主義，平常只是在旁陪伴，肢體或語言的支持不親密，面對病人即將臨終，常因不知如何與病人互動，期望宗教師能多給予病人支持；大女兒在美國定居，病人生病後回台灣照顧，陪伴的方式較強勢，不斷積極的要媽媽念佛，也會主動拿有關死亡的書籍給病人看；病人住院期間二女兒正好在搬家，只能偶而來探望。小兒子自己經營公司，較常由媳婦陪伴。

病人是公務員退休，待人很客氣。剛開始在家人的期待、先生的要求和自己仍抱著求生的期望下嘗試過很多偏方，例如住院期間曾一度因先生的要求到婦產科作冷凍治療、砒霜治療等。家屬描述那是很辛苦的過程，但由於三個孩子、先生對於治療有各自的堅持，為了讓家人安心，避免衝突，病人完全配合。

在團隊照顧之後，病人慢慢能夠接受實際病情的變化，希望以佛教的方式處理後事並能夠助念，唯一擔心的是家人間共識不足的問題，她知道兒女因為極度不捨，仍積極與醫護人員溝通輸血或延續生命的治療方式，所以病人在往生前不斷向法師提到要告訴家人如何處理後事以及助念的安排。

    病人往生前五天，當家屬驚覺所有的偏方治療引起病人更大的痛楚，處在意見衝突不知所措時，經由與宗教師及團隊召開家庭會議，最後三位兒女能同意不以延長痛苦的方式作醫療處置，讓母親平安走過這一段路，卻因先前病人還清醒時對後事的討論不足，再度引發衝突。法師提起前幾天病人表示：「一切都交代好了，最掛念的是希望家人不要為了後事或不重要的事情起衝突」。

家屬有共識後提昇了病人最後幾天的照顧品質。往生前病人有抽蓄的現象，但她在抽蓄中仍念佛不斷，非常平靜的往生，兒女都陪在旁邊。病人往生大女兒所受到的衝擊仍相當大（先前態度較強硬），兒子對母親也非常不捨，表示不能移動病人，後來經由法師說明，加上兒子和大女兒在24小時助念的過程中分別看見媽媽告訴他們：「我就知道你們會慌慌張張，其實阿彌陀佛已經在○點○分接引我了」，兒子才願意將亡者送到往生室。

後續的後事家屬也有很多不同的想法。病人的大女兒是基督教徒，二女兒是個虔誠的佛教徒，兒子沒有特別的宗教信仰，希望儘量依照媽媽的意思辦理。二女兒與姨婆安排了很多佛事，大女兒在過程中感到相當疲憊，也因為財產處理的問題與弟弟、弟媳婦及爸爸（病人的先生）產生非常大的衝突，一度想要訴諸法律對簿公堂。後來他們很明顯的在照片裡看到媽媽情況，大女兒在電梯裡會看到其他人看不到的東西，心裡非常害怕，以「丟聖盃」的方式知道病人想要禮拜「梁皇寶懺」，禮懺的一星期中兒子、媳婦及兩個女兒參與，媳婦在梁皇寶懺的經文中得到啟示，於是能夠心平氣和的面對先生與大姊責難的態度和語言；因為媳婦漸漸平靜下來，兒子也在這部經文當中得到啟發，對姊姊的態度也比較願意接受和妥協；在這過程中大女兒也發覺弟弟與弟媳（病人的兒子與媳婦）盡心為母親做事，也不再做太多的計較；二女兒也因覺得為媽媽做了一件很重要的事情比較心安，病人的先生也在旁學習參與。原本為後事處理及遺產問題引發的不愉快，也都因為這一場佛事而心平氣和。

在這一場佛事及告別式之後，大女兒回到病房希望為媽媽做功德，正好有家境困難的患者需要協助，大女兒及時以母親的名義捐獻，給予經濟支持，兒子也為母親回到醫院捐助病房設備，一場親人間對簿公堂的危機就此化解，兒女三人一同回到病房當面向宗教師致謝，感念念佛對病人的幫忙，捐助了三百台念佛機。

隔年病人的先生罹患大腸癌，這對兒子也是一個非常大的衝擊，但因先前照顧母親臨終前的經驗，兒子不會像當初照顧媽媽那般急切的亂投偏方，並且盡其所能尊重、完成爸爸的意願。病人先生經過檢查之後在穩定的治療中。病人往生已近四年，兒子每年還是會固定打電話來病房關懷，提到母親的過世讓他學習很多，感受到生命的珍貴，更投注在工作上，也願意在心有餘力的情況下幫助更多有困難的病患與家屬。

肆、結果與討論

    從以上個案來看法師對於家屬的悲傷輔導方式，首先同理家屬的預期性悲傷反應，讓家屬認知到悲傷反應無助於病人善終，並引導家屬去看到病人的需求及他們可以努力的地方，在法師的照顧下協助病人做死亡準備，以病人的善終為共同的目標，一起學習成長化阻力為助力，化悲傷為祝福，更可藉超薦佛事，協助家屬祝福親人往生極樂世界，圓滿人生憾事。個案一的家屬從原本以淚洗面及個案二的超薦佛事中，轉變成積極投入幫助病人善終及往生極樂世界的行為表現，可以看到其悲傷的緩和效果十分明顯。

    對於Worden提出的預期性悲傷三任務，作者有不同的看法：1.對於實務工作者而言，工作內容仍不夠明確。2.不應將病人的靈性課題與家屬的預期性悲傷分開成二個問題來看，因為事實上二者互相牽動、互相影響，必須將其整個脈流導向“以病人為中心”、“以病人的善終為目標”。3.對於家屬而言雖有重新適應新生活的重點在，但在病人尚未死亡前，家屬焦慮、關注的焦點會在病人疾病所帶來的症狀困擾及死亡情境的無法因應乃至其他現階段現實層面的問題，因此第三任務的“新角色的預演”在現階段而言就顯得不是首要。相對於Worden的“以家屬為中心”的輔導方式，臨床佛教宗教師的照顧方式是“以病人為中心”。

   本文提出癌末家屬悲傷輔導工作流程示意圖︰

    往生前(以病人為中心)

病情告知-->懷疑、否認(阻力)-->接受：       

                   1正向接受(化悲傷為祝福，對病人善終形成助力) -->協助病人善終

                             2負向接受(對病人善終形成阻力)-->正向接受--> 協助病人善終

    往生後(以家屬為中心)       超薦佛事

      (  生  與  死  的  教  育  )

病人往生前，需先確認家屬對病情的瞭解與調適程度。家屬在被告知病人病情之後會有否認與接受病人死亡的兩種反應。而接受死亡再區分為正向的接受與是負向的接受（也可以將否認歸類為負向接受死亡）。法師在整個照顧過程持續地對家屬做“生與死的教育”(陳慶餘等2004)，以引導家屬朝協助病人善終的方向而努力。病人往生後的超薦佛事有兩種意義，一是對亡者的超度，二是對生者的引薦，也就是引薦佛法。從臨床來看，後者引薦的生死教育是較重要的部分，讓遺屬能不因生離死別之事件造成持續性的心理障礙 (釋滿祥等2006)。因此善終評估要看兩個部分：一是病人往生時是否很安詳；二是病人往生後家屬的反應。如果病人往生後家屬仍很悲傷、不能接受，儘管病人很安詳，總是有遺憾。佛事有兩種作用，一是如果病人往生時家屬有未竟的心願，藉著佛事功德做圓滿的祝福與回向，不再有掛礙；二是延續家屬在照顧過程中的盡心盡力，護送亡者到西方極樂世界。中國人特別講究葬禮，進行佛事期間也提供遺族團聚的機會，延續原有的的家庭關係，藉著超渡亡者的儀式化解家人之間的衝突。因此超薦佛事除了是生者對亡者的孝思或補償，也有促進生者之間關係的增強或謀和、延續家庭倫理的功能，建構起生與死、有形與無形之間的橋樑，扮演非常正面的生死教育功能，對悲傷輔導有很大的效益，在這過程中讓家屬進一步領悟佛法悲智的深層意義。

    應用十二因緣法則來進行癌末病人家屬的悲傷輔導，依生死悲苦源自無明的悲傷理論，能夠破除無明才是究竟，但臨床上家屬需從各種因緣糾葛中解脫出來，不易做到。最方便的方法，針對不忍自己所愛的親友死亡所造成的失落反應，能夠不執取而放下就能解脫，亦即“愛而不取則有滅”，這就是佛法在悲傷輔導可應用的方便法門。因此佛法在悲傷輔導之應用歸納如下﹕

一、協助病人善終

    從癌末個案的臨終場域中，可以發現到病人的靈性課題與家屬的預期性悲傷是互相牽動、互相影響的，不可以將二者分成二個問題來看待，並且二者互動的脈流必需被導引往達到病人善終的方向而努力。如前“佛法的悲傷理論”一節中所討論過，病人的死亡恐懼與家屬的悲傷反應其煩惱生起的道理是一樣的對於緣起法的無常、苦、空、無我不能了徹，二者同樣是對於死亡迷惑的靈性課題。在臨床上，法師針對家屬的預期性悲傷的輔導，引導家屬回歸到協助病人善終而積極努力，這樣的引導可以讓家屬從自我為中心的束縳中，轉向考慮到他人(病人)的需求，而這樣的引導在家屬內心深層重要的轉變是接受病人死亡、接受無常，也是家屬對於病人真愛、慈悲的表現，也是一種心性的成長、提升。家屬也就因為“愛而不取、不佔有”，在十二因緣中悲傷反應的煩惱鏈因此斷裂，讓心性回歸清淨，展現出來的也就是化悲傷為祝福的表現。

    化悲傷為祝福並非只是內心的一種感受、一種心念而已，祝福必須有積極的行動表現—協助病人善終。家屬為了協助病人善終，就會全心投入於病人身、心、靈種種的需求而努力滿足之。

二、對家屬做“生與死的教育”

    法師如何引導家屬由沉浸在自我的悲傷中，回歸到協助病人善終的方向努力？法師配合病人病情的發展，對家屬做三階段的“生與死的教育”(陳慶餘等2004)：

(一)症狀控制期的生命教育

為初住院1~2週身體症狀獲得控制的階段。這個階段病人常見的靈性課題有病情告知、心願未了、放不下、不放心、不甘願、做錯了、對安寧緩和的照顧方式、理念認識不正確等問題。法師的努力方向為：病情告知與告知同意、與家屬一起做病人過去的生命回顧，及幫助家屬瞭解，病人不只有身體變化的問題，未來也會進入多重器官衰竭的病情變化，還包括心理、社會、靈性反應；協助家屬瞭解病人在經臨終的每個階段，家屬所能給予的協助。

(二)多重器官系統衰竭期的生死教育

主要為症狀控制及死亡準備。如果病人死亡接受有困難，會因生死困頓而有各種身心調適、死亡恐懼等情緒表現。常出現的臨床課題有：不捨、尋求各種偏方、疾病預期與現實狀況不符、人際關係的修復、生死問題、心願完成、生命意義的肯定等。法師照顧方向為幫助家屬對多重症狀及瀕死症狀的解釋、與家屬共同協助病人肯定生命意義、關係的修復與心願完成、家屬能協助病人接受死亡並且在法門的修習上用功。

(三)生命現象終止期的死亡教育

病人進入不可逆的臨終階段，重心在往生者的照顧和遺族悲慟輔導。內容包括：對病人及家屬解說最後四十八小時現象 (四大分解的解說)、引導家屬病人互相臨終道別及祝福、法師對病人臨終開示說法、法師引導家屬臨終陪伴的方法、後事儀式諮商等。目標在協助病人降低死亡恐懼、提升內在力量克服臨終障礙及預防家屬的強烈悲傷。

三、緣起法則之體會

    法師在與病人、家屬的互動過程中，在適當的時機會引導其體會緣起法則中無常、苦、空、無我的解脫道理，尤其在對病人臨終開示說法和超薦佛事時，其中根本重要內容就是說明緣起法則中無常、苦、空、無我的解脫道理，所以連在場的家屬亦同時能藉由此次病人生病過程及死亡的重大無常事件而學習與成長。然而這樣的體會仍只屬於表淺層面的層次而已，對於生命真實相的體悟是需要透過實際佛法的修行，由聞、思、修、證的次第及戒、定、慧的內容修學佛法，親自作證方能得到徹底的解脫。如本文中提到的多則佛經中的個案在經過佛陀或阿羅漢尊者的悲傷輔導後，緩和了悲傷的情緒，感應到佛法能滅苦的喜悅，也經由實修、實證之後徹底解脫了一切憂悲苦惱。

伍、結論

臨床佛教宗教師悲傷輔導工作，首先確認家屬是否知道病人不久即將死亡。家屬在被告知病人病情之後通常會有否認、懷疑的反應，隨著病人疾病的進展，再來則是接受病人即將死亡的事實，而接受死亡可區分為正向的接受與負向的接受，正向的接受指的是家屬接受病人將死亡並積極地幫助病人善終，負向的接受指的是家屬雖然接受病人即將死亡但不知如何面對病人的死亡、不知如何幫助病人、不知如何與病人互動，與病人形成隔閡。法師在整個照顧過程持續地對家屬做“生與死的教育”，以引導家屬能正向地接受死亡，朝協助病人善終的方向而努力。

    病人往生後超薦佛事不僅是彰顯倫理孝道或慎終追遠的傳統美德，更是生者與亡者之間告別的重要儀式，協助生者從悲傷的情緒中恢復過來。有些遺屬在病人生前覺得盡力不夠、感到不捨，或還不能接受親人已離去，在服喪期間感到愧疚、遺憾，都是悲傷輔導的對象。因此臨床法師在病人臨終期的照顧中，就開始注意家屬的悲傷輔導問題，病人往生後能夠參與佛事的安排，對這些有不同層面心理、靈性障礙的家屬而言，佛事期間是法師對家屬悲傷輔導的最好機會。

誌謝

     本研究期間感謝蓮花基金會支持研究經費；台大醫院靈性照顧研究小組長年鍥而不捨的研究耕耘，並在論文撰寫過程中提供各項協助；台大醫院緩和醫療病房同仁和實際從事靈性照顧法師的共同照顧，在此致上最深的感謝與祝福。

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