文/詹鼎正 台灣新生報


(本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、兼 任助理 教授)






內分泌疾病(1)前言
2009/10/20

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歲的邱奶奶一直有個很大的甲狀腺腫瘤,但這幾年來甲狀腺的功能正常,也沒有服用甲狀腺藥物。她同時還有高血壓,也因心律不整裝了心律調整器。幾個月前,她的心跳再度不規則,心臟科醫師加了「臟得樂」(cordarone,amiodarone)來控制心律不整。4個星期前她感到全身不舒服,狂瘦、胸口悶、心悸、手抖、睡不好來就診,一抽血發現有明顯地甲狀腺機能亢進。醫師查了一下藥典,了解「臟得樂」這個藥物本身含大量碘,少數人服用會造成甲狀腺功能失調。所以一方面停用了這一個藥物,一方面加了抑制甲狀腺的藥物,幾週後病人情況好轉。

內分泌系統的主要功能,是推持人體的恆定狀態。也就是說,雖然外界的環境一直在變化,但身體的內在環境只有小輻度地變動。例如一天內早晚溫差可能高達攝氏15度,但人體的體溫變化不會超過攝氏一度。在老化的過程中,內分泌系統的退化常是相對明顯的。所以我們常見到老人家比較無法應付外來的壓力。舉例來說,一個沒有糖尿病的銀髮長者,可能在得到泌尿道感染的時候,忽然發生暫時性的高血糖,當感染得到控制後,血糖又恢復了正常。

另外一個有趣的現象是,在老化的過程中,有些激素(如雄性素)不僅製造的功能變差,體內代謝與排除雄性素的能力也下降,最後看到的結果是老年人體內雄性素的濃度不會隨著年齡而產生明顯地變化。體內的內分泌腺體眾多,退化的程度不一,如胸腺在很年輕的時候就失去了功能,而女性在停經過程中雌性素的分泌才快速喪失。

筆者常說銀髮長者的疾病表現常較不典型,例如甲狀腺機能亢進的病人,常以過度興奮、睡不著,手抖來表現,但有些老人家反而看起來沒有表情,甚至有些憂鬱。糖尿病的病人,也不一定有明顯的吃多、喝多、尿多,有些老人家是因為血糖高到昏迷才被發現。現代人很流行健康檢查,許多內分泌的疾病其實是因為檢驗數字異常才引起注意,病人可能不覺得那裏不舒服。不過,在判斷一個老人家異常的內分泌檢驗值有沒有臨床意義時,要考慮幾個因素。首先,有時一些與內分泌無關的疾病,可能會影響體內的內分泌血中濃度,最有名的一個例子是病人生大病(如敗血症)時,有時候甲狀腺功能會有異常,但康復後這些數字常自動恢復正常。所以生大病時的甲狀腺檢驗,不一定足以判定是亢進或是低下,需要過一段時間後再確認。另外,大部分的檢驗「正常範圍」常常不是針對老年人制定的。如果症狀十分明顯,有時候所謂的「正常」數字不代表老人家就沒有臨床懷疑的某些內分泌疾病。

拉拉雜雜談了這麼多,要強調的是老年人內分泌的問題相當常見,表現也常較不典型,臨床醫師要保持警覺,才不會掛一漏萬。在眾多的內分泌疾病中,糖尿病因為太常見所以之前筆者己經另闢章節介紹,以下討論其它常見的內分泌問題。

下面幾回要談的是甲狀腺疾病。






內分泌疾病(2)甲狀腺疾病總論
2009/11/3

上一回談到了老年人內分泌疾病的概論,及一位因服用藥物造成甲狀腺機能亢進的邱奶奶,所以接下來的4回,筆者都會專注在甲狀腺的問題。

甲狀腺疾病

在探討甲狀腺疾病之前,有幾個觀念要先與各位讀者分享。如果要知道甲狀腺的功能好不好,需要抽血檢查。最重要的指標之一是甲狀腺素。顧名思義是甲狀腺分泌來控制人體代謝的激素。甲狀腺素又分為T3T 4種,T498%左右,為了簡化問題,以下的討論我們只談T4。大部分的甲狀腺素與體內的某一種特定的蛋白質相結合,只有未結合的游離甲狀腺素(freeT4)才能產生作用。當freeT4高於正常範圍時,稱為甲狀腺機能亢進(hyperthyroidism)。若低於正常範圍,則稱為甲狀腺機能低下(hypothyroidism)。看起來似乎很簡單,但實際上甲狀腺功能的調控,與其它內分泌系統一樣,是受到層層節制與嚴格的?饋控制,完整的控制系統包含腦下垂體分泌的甲狀腺刺激素(thyroid stimulating hormone, TSH),及下視丘分泌的促甲狀腺釋放激素(thyrotropin releasing hormone, TRH)。不管是甲狀腺、腦下腺、或下視丘出了問題,都可能讓最下游的T4分泌過高或過低。但大多數的時候,問題都是出在甲狀腺本身,這時我們稱之為「原發性」的甲狀腺機能亢進或低下。在這篇文章中,我們只討論原發性的甲狀腺疾病。

當體內需要更多甲狀腺素時,通常TSH會先增加,然後刺激甲狀腺分泌更多的T4來應付身體的需要,反之亦然。如果甲狀腺一部分壞死或功能受損,TSH值先大量上升,超過正常範圍,來逼迫剩下有功能的甲狀腺製造更多的T4,暫時維持體內的T4freeT4在正常範圍內,這時稱為亞臨床甲狀腺機能低下症(subclinical hypothyroidism),病人通常沒有症狀,或只有輕微的症狀。當功能受損加重,總有一天不管再怎麼努力,剩下的甲狀腺還是無法製造足夠的T4,這時甲狀腺機能低下的症狀才會慢慢產生。所以真正甲狀腺機能低下時可以很明顯地看到TSH過高而freeT4過低的抽血結果。但亞臨床甲狀腺機能低下症只有TSH過高,可是freeT4正常。相對地,亞臨床甲狀腺機能亢進時TSH會偏低,freeT4正常;而明顯地甲狀腺機能亢進則看到TSH太低且freeT4過高的檢查結果。目前各縣市政府補助的老人健檢,有些套餐會加入TSH的篩檢,因為這個指標比較敏感,可以早期發現甲狀腺功能上的問題。

另一個重要的觀念是,甲狀腺功能的變化與甲狀腺長不長腫塊並沒有絕對的關係。所以甲狀腺功能異常時,不表示甲狀腺一定長了什麼東西。而臨床上摸到一個甲狀腺腫或病人有「大脖子」時,也不代表病人的甲狀腺功能一定會不正常。當懷疑甲狀腺有問題時,通常需要做兩個動作。第一個抽TSHfreeT4來看看功能上的變化。第二個是做甲狀腺超音波,看看有沒有長腫塊,有必要的話可以加上穿刺採樣來決定這個腫塊是良性還是惡性的。

甲狀腺除了分泌甲狀腺素之外,也分泌「抑鈣素」(calcitonin)。這個激素與體內的鈣離子代謝有關,所以筆者會在「副甲狀腺與鈣離子代謝」這一章節中介紹。

下一回來談談甲狀腺機能低下。






內分泌疾病(3)甲狀腺機能低下
2009/11/17

上一回談到了銀髮族甲狀腺疾病的基本觀念,這一回要進入甲狀腺機能低下。

如果所有的銀髮長者都做甲狀腺功能篩檢,高達5%的老年人有明顯地甲狀腺機能低下,但這些患者中不到1/5的人會來看醫師的而診斷與治療。最主要的原因就是在老年人常有不典型的症狀表現。另外有些老人家就算有了甲狀腺機能低下的症狀,這些症狀也可能被當作其它疾病的表現。所以不少專家認為,老人家應做常規的甲狀腺刺激素(TSH)篩檢,偏高的再進一步測游離甲狀腺素(freeT4),來決定是亞臨床甲狀腺機能低下(freeT4正常)或甲狀腺機能低下(freeT4太低)

甲狀腺機能低下的症狀可能有虛弱、怕冷、精神不振(嗜睡)、變胖、動作遲緩、便秘、聲音沙啞或變粗、肌肉痠痛、全身僵硬、抽筋、記憶力變差、聽力減弱等。也可能造成貧血,高血脂等現象。時間一久將影響心血管健康。嚴重的會導致全身黏液水腫而昏迷,這是一個相當緊急的狀況,如果沒有快速地補充甲狀腺素,病人很可能因此喪命。


造成甲狀腺機能低下最常見的原因是慢性自體免役性的甲狀腺發炎。這時甲狀腺通常不會腫大。另外一種常見的情況是年輕的時候開刀把甲狀腺切除,但沒有持續追蹤甲狀腺功能及適時補充甲狀腺素。


明顯的甲狀腺機能低下一定要治療,也就是服用甲狀腺素。甲狀腺素會增加人體的代謝速度,服用過量反而造成心跳太快,手抖,睡不好、骨質疏鬆等甲狀腺機能亢進的症狀。老人家剛開始服藥時,強烈建議先從低劑量用起。一般建議是25個單位。可是台灣的甲狀腺素一顆多是100單位,要剝1/4相當不容易,所以大部分醫師會從半顆開始服用。很多病人會說甲狀腺素的藥錠很脆,不好剝,建議去藥房買剝半器來切藥。如果吃半顆還是有心悸的副作用,只好努力切成1/4顆,或者試試兩天吃半顆。之後要定期抽血追蹤,通常要讓freeT4恢復正常比較快,但要讓TSH降下來需要久一點的時間。根據臨床症狀與抽血結果來調整劑量,依筆者的經驗,很少病人需要超過100單位。甲狀腺機能低下的病人可能會有高血脂及貧血等問題,如果治療了一陣子後,高血脂還沒改善,可以再加上抗血脂藥物。


至於亞臨床甲狀腺機能低下要不要治療,就比較見仁見智了。專家建議,如果TSH的數值>10單位以上,就算freeT4正常,也要當作明顯的甲狀腺機能低下來治療。如果TSH的數值介於5-10單位之間,可以先測一個甲狀腺過氧化氫?抗體(thyroidperoxidaseanti-bodytest);當這個抗體為陽性時,未來變成明顯甲狀腺機能低下的機率很高,可以開始治療。若為陰性,可以測一下低密度膽固醇(LDL)LDL太高的病人,可以考慮治療。正常的人,可以定期抽甲狀腺及膽固醇,需要時再治療。


老人家常常有許多其它病症,需要服用其它藥物。文獻上指出,抗癲癇藥、毛地黃、鴉片類的止痛藥等都會與甲狀腺素產生交互作用。這也是為什麼甲狀腺功能需要定期監測來調整劑量的原因。同樣地,當甲狀腺素與毛地黃合用時,血中毛地黃的濃度也不要忘了監測,以免過量。


下一回要談的是甲狀腺機能亢進。






內分泌疾病(4)甲狀腺機能亢進

談完了甲狀腺機能低下,這一回要進入甲狀腺機能亢進。.

甲狀腺機能亢進


差不多2%左右的老年人患有甲狀腺機能亢進。但是在甲狀腺機能亢進的病患中,可能高達1/4是老年人。年輕人得到甲狀腺機能亢進時,常見心悸、心跳過快、手抖、眼球凸、精力過剩、怕熱、拉肚子等症狀,老年人則較常以心律不整(尤其是心房纖維顫動)、心衰竭、便秘、食慾不振、肌肉無力來表現。甲狀腺素會加速體內新陳代謝,所以說亢進的病人常是以「興奮」或是現在流行術語的「high」來表現。但銀髮長者反而常見「無表情甲狀腺毒症」(apatheticthyrotoxicosis),嗜睡、憂鬱、無精神、行為退縮、肌肉無力,看起來倒像是甲狀腺機能低下。當一個相對健康的老年人第一次發生心房纖維顫動時,通常會抽一下甲狀腺功能,因為10-30%的心房纖維顫動病人,是因為甲狀腺功能亢進來的。同樣的,老年人骨質疏鬆的次發性原因中,甲狀腺機能亢進也很常見。

甲狀腺功能亢進的病因,最常見的是葛雷氏症(GravesDiseases),這個病會造成甲狀腺整個腫大,也會造成凸眼症,但是初發的人通常較為年輕,很少到6-70歲才發現。老年人的甲狀腺功能亢進比較常因為多發性甲狀腺腫或其它會分泌甲狀腺素的良性腫瘤而來。過去鹽巴沒有加碘,很多老一輩的人會長出很大的甲狀腺良性腫瘤,部分會造成甲狀腺功能亢進。病例中的邱奶奶,甲狀腺的腫瘤已經長了數十年,差不多有兩顆棒球大小,但這三年來功能都正常,也不需要服藥;之前筆者問了她好多次想不想開刀拿掉,老人家覺得既然功能正常,醜一點沒有關係。但這一次運氣真的不是那麼好,服用了會妨礙甲狀腺功能的藥物(臟得樂)。其實這個藥物很多人使用,但真正影響甲狀腺功能的機率並不大。但是邱奶奶本來甲狀腺就有問題,所以較容易受到這個藥物影響。)

甲狀腺功能亢進的治療,可以服用藥物,原子碘131,或開刀切除甲狀線。國外專家建議老年人的甲狀腺功能亢進以服用碘131為第一線處置方式,但 國內 醫師大部分還是以抗甲狀腺藥物為首選。同樣的,這些抗甲狀腺藥物使用的過程中,也要定期監測甲狀腺功能來調整劑量。筆者也曾發生過雖然同樣的劑量持續服用,三個月前的合理劑量,三個月後卻造成過度抑制,反而變成甲狀腺功能低下。這時除了減低劑量外,有時還需要暫時補充一些甲狀腺素,讓病人舒服一些。如果使用碘131或是手術,常要擔心這些治療有可能破壞過多的甲狀腺組織,病人不再能製造足夠的甲狀腺素,只好每天服用甲狀腺素來維持代謝需求。所以用碘131及手術治療前,要詳細說明各項處置的效益及相關風險,才不會發生與病人預期不同的糾紛。


同樣地,當病人患有亞臨床甲狀腺功能亢進(TSH偏低但freeT4正常)要如何進一步檢查,及需不需要治療是一個相當複雜的問題,學界也還沒有一套完全一致的運作模式,如果一般內科,家醫科或老年醫學科的醫師對這類病人的評估與處置不是十分上手,建議找內分泌專科醫師一起來診治。

下一回是甲狀腺疾病的最終篇,談的是甲狀腺的腫瘤。






內分泌疾病內分泌疾病(5)甲狀腺腫瘤
2009/12/15

這一回是甲狀腺疾病的最後一章,談的是甲狀腺腫瘤與甲狀腺癌

甲狀腺腫瘤與甲狀腺癌

甲狀腺的腫瘤,通常稱為結節,女性較為常見,而且年紀愈大、愈容易發生。統計上,90%70歲以上女性及60%80歲以上男性至少有過一顆結節。這些結節不一定產生甲狀腺功能異常,如果患者與醫師都沒有摸到脖子上的腫塊,很多時候不會被診斷出來。當然摸到了腫塊,沒有進一步的檢查,是無法分辨只是個良性結節,還是惡性腫瘤。甲狀腺的惡性腫瘤分為4種,絕大多數的人得到的是一種癒後十分良好的「乳突癌」(papillarycancer),第二常見的是「濾泡癌」(follicularcancer),再次之是癒後不佳的「未分化癌」(anaplasticcancer)老人家得到這一類癌症的比例相對較高。最少見的是「髓質癌」(medullarycancer),這一類癌症會分泌抑鈣素及其他內分泌或神經傳導物質,遺傳性高,也常合併其他多發性內分泌腺體的異常增生。

癌症的初期,症狀上無法與甲狀腺的良性腫瘤分別,通常都只是一個腫塊。但是如果腫塊在幾個月內迅速變大,或是說60歲以後才第一次發現的腫塊,要特別注意癌症的可能。甲狀腺癌持續長大,可能侵犯或壓到週邊的器官,而產生聲音沙啞、吞嚥困難、咳血、呼吸困難、頸部淋巴結腫大等症狀。如果跑得更遠,轉移到不同的器官會有不同的症狀,如到了腦部會頭痛,到了骨頭會疼痛等。當然,之前筆者有提到,一旦摸到了腫塊,通常會做兩個動作,第一是抽血確認甲狀腺功能。

第二是做甲狀腺超音波然後穿刺取細胞來決定是良性還是惡性。也有些專家認為不是每一個腫瘤都需要穿刺。如果病人抽血的TSH是正常的,建議進行穿刺。如果偏低,建議加做一個碘131攝取率測驗。攝取率低的進行穿刺,攝取率高的,可以直接使用碘131治療,或是乾脆開刀整個拿掉。像病例中的邱奶奶,與甲狀腺的腫瘤和平共存了至少40年,其中甲狀腺功能也是好好壞壞、直到最近幾年才完全不用服用藥物來調節功能。

筆者常對來跟診的學生說,這個時代,要看到這麼大又沒有開刀拿掉的病人真的快找不到了,但奶奶還是沒有任何開刀的衝動。

良性而且功能正常的結節,只要定期追蹤就好,如果大小不變,三不五時穿刺一下看看有沒有惡性變化。如果一直長大,還是開刀拿掉好。惡性的腫瘤,開刀切除是最佳的治療方法。如有必要,可以加上碘131,放射線及化學治療。通常開完刀後,會建議長期服用甲狀腺素,把TSH抑制在一個相當低的程度,來預防癌症復發,但這麼大量的甲狀腺素,常會造成甲狀腺機能亢進的症狀,特別要注意心臟及骨質疏鬆的問題。

下一回進入鈣質代謝與副甲狀腺疾病。






內分泌疾病(6)鈣質代謝與副甲狀腺疾病
2009/12/29

終於完成了漫長的甲狀腺部分,今天要談的是鈣質代謝與副甲狀腺疾病。

鈣質代謝與副甲狀腺疾病

維持體內鈣離子恆定最重要的3個因子,是副甲狀腺所分泌的副甲狀腺素,甲狀腺分泌的抑鈣素及由食物吸收,經皮膚、肝臟及腎臟代謝後的「活性」維生素D。鈣質從腸胃道吸收進來消化後,一小部分留在血液中,大部分參與組織及器官代謝的功能,其中最重要的是骨頭的生成與吸收。上述三個因子,經由對腸胃道及骨頭的作用,一起控制血液中鈣離子在一個很小的範圍中變動。。在複雜的迴饋控制系統中,三個因子 兩兩 之間有時互相合作,有時卻互相拮抗。但大致上來說,副甲狀腺素會讓骨頭中鈣質再吸收進血液中利用,增加血中鈣離子濃度,而活性維生素D及抑鈣素則促進骨頭生成,把鈣質留在骨頭中,而減少血中鈣離子濃度。

大家都知道老年人容易骨質疏鬆,也就是說骨頭生成的速度比不上骨頭再吸收的速度。而老化對鈣離子代謝帶來的相關變化有以下幾種:

1.
腸胃道吸收鈣質的能力降低。


2.
體內維生素D的儲量降低。

3.
體內抑鈣素的分泌降低。

4.
體內副甲狀腺素的分泌提高。

維生素D缺乏

銀髮長者維生素D缺乏的比例很高。就算是住在亞熱帶的台灣,也有6-70%左右的老人家體內測量出來的維生素D量不夠。除了太陽曬得不夠之外,老化本身會使得皮膚合成維生素D的效率降低,也會讓腎臟活化維生素D的能力變差。維生素D缺乏,不只會增加骨質疏鬆的風險,也會對肌力、免役力產生不良的影響。最近的研究也發現,維生素D缺乏可能與老年衰弱症、跌倒等老年病症候群相關。通常要完全靠食物中的來源加上日曬來製造足夠維生素D是不太可能的,所以專家建議一日補充800單位或左右的維生素D錠劑。這樣的劑量相對安全,很少產生副作用。

高血鈣與原發性副甲狀腺機能亢進

銀髮長者如果抽血檢查發現血鈣過高,最常見的兩個原因是原發性副甲狀腺機能亢進與惡性腫瘤。惡性腫瘤之所以會造成血鈣過高,是因為分泌了一種類似副甲狀腺素的物質。這個稱之為「副甲狀腺相關胜
」的物質,反而會抑制體內製造副甲狀腺素。

老年人血鈣過高,也常常是沒有症狀的,大部分是健康檢查或因別的原因住院時抽了血鈣不小心發現的。一旦血鈣偏高,下一步是測副甲狀腺素,過高時代表原發性副甲狀腺機能亢進,過低時要注意癌症的可能性。肺癌、乳癌、淋巴癌等,都蠻容易造成高血鈣。

如果有症狀,老人家的高血鈣可能以心智功能變化,骨質疏鬆、肌肉無力、腎結石、脫水及腎衰竭來表現。尤其是惡性腫瘤造成的高血鈣,常常來勢兇兇、血鈣衝得很高,緊急處理的時候,需要注射大量的生理食鹽水,並加上利尿劑來幫助體內多餘的鈣從尿中排出。必要時,可以注射「雙磷酸鹽」類的藥物快速將血鈣降下來。但這些動作都只是治標,想要一勞永逸,需要好好地治療癌症。

原發性副甲狀腺機能亢進造成的高血鈣,通常是慢慢上升,很少需要緊急處理。如果病人沒有明顯的症狀,只需要定期追蹤血鈣、尿鈣、腎功能、腎臟超音波、骨密度,不一定要積極治療。當血鈣濃度比標準值的上限還多過1毫克/100毫升,尿鈣一天分泌大於400毫克,腎功能下降超過30%,明顯腎結石增加或骨質疏鬆時,可以考慮切除副甲狀腺。

下一回進入腎上腺疾病,有加速的感覺。






內分泌疾病(7)腎上腺皮質素相關疾病
2010/01/12

上一回談的是鈣質代謝的問題,下面兩回進入腎上腺疾病。

腎上腺疾病

腎上腺附著在兩邊的腎臟,雖然小小的,但是分泌了許多重要的激素。一般分為皮質與髓質兩部分。皮質分泌三種激素。其中腎上腺皮質素(cortisol)可以調節醣類,蛋白質,及脂肪代謝,與調控免疫系統。醛固酮(aldosteron)可以維持體內電解質及血壓平衡。脫氫表雄甾酮(DHEA),是雄性素的一種,也是女性雄性素的主要來源。髓質分泌腎上腺素(epinephrine)與正腎上腺素(norepinephrine)。這兩種物質會讓心跳加快,血管收縮,而升高血壓。臨床上常用來做急救用的強心劑。

腎上腺髓質的疾病老人家很罕見,所以筆者集中火力在皮質部分。

腎上腺(皮質)機能低下與亢進

腎上腺皮質素的分泌,受到腦下垂體所分泌的「促腎上腺皮質激素」(ACTH)調控。除了應付一般代謝需求,如果人體受到很嚴重的外來壓力,如急性感染時,腎上腺素會大量分泌來對抗新增的需求,以維持體內恆定狀態。老化不會改變體內腎上腺皮質素與ACTH的濃度,也不會改變腎上腺對抗壓力的敏感度,甚致反應的能力會增強,有時雖然壓力源已經消失,腎上腺皮質素還會持續分泌好一陣子才恢復正常。

腎上腺皮質素其實是類固醇的一種,許多老年人的常見疾病如慢性阻塞性肺病、風濕免役疾病等,都需要長期使用類固醇治療,也有一些診所自費施打的點滴中會放類固醇,而坊間治療腰酸背痛的電台藥、特效藥也可能加雜類固醇,各位讀者也曾聽過中藥偷加類固醇的案例。類固醇用久了,會壓抑人體內腎上腺皮質素的分泌,如果忽然停用了類固醇,腎上腺一時來不及製造自己的皮質素,病人就會產生「腎上腺機能低下」,病人可能會感到疲累、食慾不佳、噁心、腹痛、體重下降等。嚴重的可能會低血壓、電解質不平衡(如高血鉀)而造成心律不整等。所以臨床上像是慢性肺病的病人,如果要停用類固醇,通常會在兩個星期左右慢慢減到不用服藥,避免「腎上腺機能低下」。怕的是有些病人根本不知道自己有服用類固醇。筆者就遇過一個阿公因為泌尿道感染來住院,住院期間,本院的規定是不可以服用來路不明的「黑藥丸」。病人說每個月都有大巴士載著一群人去台南的某個交流道附近買這些治療關節炎的神藥。幾天沒吃,病人不僅全身酸痛,而且忽然血壓狂掉,筆者驗了一下血,發現病人血中腎上腺皮質素濃度真的不夠,補充之後,症狀明顯改善。

如果不是因為忽然停用類固醇,當老年人懷疑有腎上腺機能低下症狀時,一些成年人不是那麼常見的原因,如腎上腺的結核病、其它癌症腎上腺轉移、乃至於使用抗凝血劑後腎上腺出血等都要列入考慮。而一般最常見因自體免役反應而破壞腎上腺功能的病例,老年人反而不是那麼常見。通常腎上腺功能不足是,需要做一些複雜的測驗來決定出問題的是腎上腺本身,還是調控腎上腺機能的腦下垂體。不管原因為何,補充不足的腎上腺素皮質素都是必要的。要注意的是,這些腎上腺機能低下的病人,當身體承受很大的壓力(如敗血症)時,通常需製造更多的腎上腺皮質素來對抗外來的壓力。這些額外的需求,己經無力的腎上腺再怎麼逼迫也做不到,所以服用雙倍量或更多的腎上腺皮質素,才能達到供需平衡。不 管是 醫師或病人都要有超額服藥以對抗外來壓力源的警覺性。

同樣地,老年人最常見「腎上腺機能亢進」的原因也是服用了過多的類固醇。除了常見的月亮臉、永牛肩、中廣型肥胖、血糖高、免役力不佳等症狀、銀髮長者服用類固醇後,也常見認知功能與精神狀態異常,及肌肉病變。更不要忘了骨質疏鬆,長期使用類固醇的病人,應補充足量的鈣質與維生素D,規則運動、定期測量骨密度、如有必要,也應加入骨鬆的治療藥物。其它造成「腎上腺機能亢進」的原因,如腎上腺或腦下垂體長腫瘤等,老人家也是有可能發生的。

下一回完成其它腎上腺相關的疾病。






內分泌疾病(8)腎上腺其它疾病
2010/01/26

腎上腺皮質分泌的激素,除了皮質素外,還有醛固酮及腎上腺雄性素,這一回一併探討。

醛固酮相關疾病

醛固酮(aldosteron)控制體內水分與鉀離子的平衡。水分的平衡受到許多不同的激素調控,如下視丘分泌的抗利尿激素(antidiuretic hormone),心臟分泌的鈉利尿激素(natriuretic horomone),及有名的腎素(rennin)─血液收縮素(angiotensin)─醛固酮(aldosteron)系統。這些激素合縱連橫,維持水分與電解質的恆定。老化本身對每一種激素的分泌與功能都有不同程度的影響。以醛固酮為例,80歲的老人家血中醛固酮的濃度約為成年人的70%左右。另外許多慢性疾病或是治療慢性疾病的藥物,對這些激素都有直接或間接的影響。例如某一種利尿劑的機轉就是對抗醛固酮。如果醛固酮分泌過多,體內的水分會過度滯留,病人會變成高血壓,也會有低血鉀。原發性的高醛固酮血症,通常是來自腎上腺的腫瘤或是過度增生。治療上,腫瘤需手術切除,過度增生則使用上述對抗醛固酮的利尿劑改善症狀。相對地,醛固酮分泌過少,病人則以低血壓與高血鉀來表現。老年人低醛固酮血症,通常不是來自腎上腺本身的問題,如糖尿病腎病變的患者常見「低腎素-低醛固酮血症」。另外很重要的兩類高血壓藥物作用在血液收縮素上,這些藥物也會抑制更下游的醛固酮,降低其濃度。還有老人家長會有慢性疼痛,需要服用「非類固醇抗發炎藥物」(NSAID)這一類相當常見的止痛藥,也會造成低醛固酮血症。治療上,則強調處理根本問題,如控制糖尿病或停用某些特定藥物。

低腎上腺雄性素(lowDHEA

老年人腎上腺分泌的DHEA,只有成年人的10-20%DHEA不足,與生活品質及功能不良,或健康狀態不佳有關。所以坊間許多健康食品把DHEA稱為「青春之源」,聲稱其抗老化的療效。但是好幾個大規模的臨床研究都證明服用DHEA並不會讓老年人更健康或延緩老化,而且DHEA畢竟是雄激素的一種,女性吃多了會雄性化,而男性吃多了可能會造成男性女乳症,大部分的醫師是不建議病人服用的。

腎上腺腫瘤

說起腎上腺腫瘤,大多數病人是因腹部其它疾病,照了超音波或是電腦斷層等影像檢查,不小心發現的。與甲狀腺類似,一旦發現了腎上腺腫瘤,第一步是決定有沒有造成功能異常。由於腎上腺分泌的物質較多,需要做的檢查通常有24小時尿液中的皮質素濃度,決定是否造成「腎上腺機能亢進」;24小時尿液catachoamin,決定是否像「嗜鉻細胞瘤」;另外測血中鉀離子濃度,還有腎素(rennin)與醛固酮(aldosteron)的比例,來決定醛固酮的功能是否過高。如果腫瘤會分泌上述激素,通常的處理是開刀拿掉。

腫瘤有沒有分泌物質與腫瘤本身是良性或是惡性的,並沒有相關,但是腫瘤的大小卻很重要。4公分 以下的腫瘤,只有2%左右是惡性的;6公分 以上的腫瘤,25%左右是惡性的。由於腎上腺的解剖位置很難採樣,如果想要知道是良性惡性,開刀切除幾乎是唯一的方法。所以目前臨床指引的建議是,大於6公分 要拿掉。小的腫瘤可以每幾個月用電腦斷層追蹤,如果長得太快,也建議切除。

下一回進入銀髮族性腺相關疾病。





內分泌疾病(9)性腺相關疾病
2010/02/09

這是老年人內分泌疾病的最後一章,談的是性腺相關問題。

性腺相關疾病-雄性素不足

我們先談男性。就算是健康的老年男人,血液中雄性素(testosterone)的濃度比健康的年輕男性為低。性腺的分泌一樣是受到腦下垂體分泌的「性腺刺激素」來調控。正常的反應是性激素分泌不足時,「性腺刺激素」會大量分泌,來誘導性腺分泌更多的激素,應付生活所需。老年男性卻常見雄性素濃度比正常值略低時,「性腺刺激素」沒有相對應地提高。也就是說問題的本身不在性腺,而在腦下垂體。臨床上稱之為「次發性」性腺機能低下。而如果是性腺本身出問題的,則稱為「原發性」性腺機能低下。

不管是原發性或次發性,當雄性素明顯不足時,常見性慾、性功能低下;男性女乳症、甚至臉潮紅。其它不是那麼特異的症狀有虛弱、肌肉無力、骨質不足、記憶力變差、輕微貧血等。

測量雄性素時,強烈建議測「游離」值而不是總值,比較能代表血液中真正有作用的雄性素。如果數值真的很低,補充雄性素確實有療效,妙手回春。臨床上碰到的難題是老年病人的雄性素在低標的邊緣,郤又自己感到虛弱、力不從心,這時候補充雄性素到底有沒有好處呢?不少個大型的臨床研究探討了這個問題。可以確認的療效是肌肉變多、脂肪變少(但不代表肌力增加)、紅血球製造增加、攝護腺特異抗原值會提高一些,但是會不會增加攝護腺癌的機率則沒有定論。其它像對骨頭、性功能、情緒、認知功能、心血管疾病、及整體健康的療效也是眾說紛云。但最近的幾個大型研究都不支持使用雄性素來治療這些性腺機能不是那麼低的病人。

雌性素補充療法

女性停經後,雌性素(含動情素及黃體素)急速降低是不可避免的。有些女性無法適應這些荷爾蒙的急速變化,會產生一些症狀,如臉潮紅、流汗、心情不好、陰道乾澀、骨質疏鬆等。補充雌性素,可以明顯地改善這些症狀。但雌性素的治療也不是沒有副作用,很早以前大家就知道補充雌性素會增加深部靜脈血栓的機會,如果只服用動情素而不加黃體素,得到子宮內膜的機會大增。在2005年以前,雌性素除了用來治療停經相關的病變之外,還常被用來預防心血管疾病、預防失智症等。但兩個大規模的研究發現,健康的女性長期服用雌性素,並不會減少心血管疾病及失智症的發生,而且乳癌發生的機會提高。整體加起來壞處大於好處。所以近年來己經很少人建議所有停經後的女性都要服用雌性素來「增進健康」。但筆者也要強調不要因此而談雌性素色變。上述停經後的問題,雌性素還是十分有效,不過現今的療法強調「最低的劑量與最短的時間」。如果只是單純為了治療骨質疏鬆,現今的第一線用藥是「雙磷酸鹽類」藥物,雌性素也退居後線。

結語

老化對許多內分泌腺體的功能有著不同程度的影響,老年人內分泌系統的疾病也常有不典型的表現。內分泌系統的病變繁多,內容複雜,很難一一詳細介紹,光是要把各個「迴饋控制」系統搞懂,就可以寫成一本書,除了專業人士,很少人可以耐心看完,所以筆者僅就一些常見的問題提供淺見供各位讀者參考,不免有所遺漏,還請多多包涵。
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