"佛法與滅苦"

文／詹鼎正　台灣新生報

（本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、兼 任助理 教授）

肌肉骨骼疾患(1)-前言
2010/11/16

70歲的陳阿姨中年後日漸肥胖，她只有153公分 ，體重71公斤 ，身體質量指數為30.3，已經是國人標準中的「重度肥胖」個案。她也患有高血壓，高血脂，長期服藥控制。十多年前起，她的兩側膝關節開始不太舒服，一開始的時候爬樓梯會怪怪的，慢慢的如果走路走多了，關節會腫起來。骨科醫師說是退化性骨關節炎，她也努力吃「維骨力」(葡萄糖胺)，每隔一陣子醫師會從膝關節打玻尿酸，如果痛得很厲害，會吃止痛藥，及從關節施打類固醇及麻藥來緩解症狀。她也試著看復健科醫師，做做復健來改善症狀，可是效果有限，後來就不去了。內科醫師希望她減重，可是她總是愈減愈肥。一個月前，她下定決心去開刀，換左邊的人工膝關節，術後當然是痛了好一陣子，最近終於慢慢得到改善，她還在練習走路，適應新的關節。骨科醫師說，右邊可能也要換，陳阿姨覺得一次開刀就已經十分辛苦，還是過一陣子再說吧。

前言肌肉骨骼的問題，銀髮長者相當常見，超過50%的老人家患有退化性骨關節炎。雖說骨關節炎十分常見，很多長者常常疼痛的部位，不是在關節，而是關節附近的肌肉、肌腱、韌帶、滑液囊等軟組織。如果說真的是關節急性發炎，常常可以發現關節積水腫脹。

一般來說，我們把肌肉骨骼病變分為兩大類：全身發炎性的風濕性免疫疾病及局部病變。前者最有名的是類風濕性關節炎及紅斑性狼瘡。這一類的疾病，肌肉骨骼的病變，常常是對稱性，同時很多個部位不舒服，而且除了疼痛之外，常常有早晨起來全身僵硬，還有除了關節之外如腎臟、皮膚、血液等全身性的問題。肌後者除了退化性骨關節炎之外，像是痛風、五十肩、頸椎骨刺等也不少見。

歐美國家的病人，如有肌肉骨骼的問題，常會先看基層醫師，通常是內科或家醫科。台灣專科制度發達，大部分的病人會直接找骨科或復健科。筆者的老年患者，就算有肌肉骨骼問題，如果醫師不主動詢問，病人很少主動抱怨疼痛。所以第一次到台大醫院就診的病人，初診表上要求評估病人有沒有疼痛，可以幫忙篩檢出沒有處理的肌肉骨骼病變。另外，如果是懷疑全身發炎性的病變，筆者通常會轉介內科系風濕免疫科的醫師。因為近年來這一類的疾病有重大治療上的突破，不再強調長期使用類固醇來控制症狀，而是使用許多免疫調節藥品，這些藥品通常老人科、一般內科或家醫科的醫師不是那麼熟悉，某些藥品健保也有特定的開方限制，所以還是讓專門的醫師來診療會好一些。

下一回我們要談的是銀髮肌肉骨骼病友的評估與治療原則。

肌肉骨骼疾患（2）評估原則之疼痛評估
2010/11/30

上一回我們舉了一個肥胖膝關節炎的例子來談談銀髮長者肌肉骨骼疾患的基本概念，下面幾回來看看如何評估病友及提供一般的治療原則。

老年肌肉骨骼疾患的評估原則

病史

一個銀髮長者會因為骨骼肌肉的問題來到老人科或是一般科門診（而非骨科、復健科），通常最重要的症狀是疼痛、很多長者從小就被訓練疼痛忍一忍就過去的觀念，所以如果不是中等程度以上，撐不下去了，老人家很少主動抱怨疼痛。這 時候 醫師要立刻有警覺，儘量不要打個哈哈就過去，或是說不經評估馬上請長者去看骨科或復健科。如果長者感到醫師不重視這個問題，下次可能就不會主動報告了。

疼痛的評估可以用PQRST這5個英文字母來加強記憶，避免遺漏。

P（provocation or palliation）指的是有什麼因素會加重或減輕疼痛，病例中陳阿姨退化性膝關節炎的特色是上樓梯，或運動(走動)過多時，會加重疼痛，休息後會減輕。

Q（quality）指的是疼痛的品質，陳阿姨開刀前的痛可以分很多種，走路時每一步都會剌痛一下，就算不走動也會不定時抽痛，酸痛。如果關節腫起來的時候，還會有漲痛及發熱的感覺。

R（region or radiation）指的是疼痛的部位或是會不會輻射到其它地方。陳阿姨的疼痛，主要是在雙側膝關節，如果關節腫起來的時候，連小腿肚附近也會痛。除此之外，她兩側的腹股溝及大腿的部分也會不舒服，代表可能有雙側髖關節炎。

S（severity）代表的是疼痛的嚴重度。通常我們會問，如果完全不痛是0分，生小孩或骨折的痛是10分，那麼現在病友的痛有幾分。不過有時候老人家，很難搞清楚到底幾分，所以可以使用所謂「臉譜圖」來代替，（如右圖）。如果遇到失智或無法表達的長者，也有「客觀疼痛評估工具」（如右表）可以評估。不管是用那一個工具，疼痛的分數都是0-10分。都常≧4分會建議止痛治療。陳阿姨開刀前如果不服用止痛藥，幾乎疼痛都維持在7分左右，用了藥，也還有3-4分，如果關節腫起來的時候，可以痛到9分，這也是最後決定開刀的主要原因。

T（time）指的是疼痛的進程，如疼痛從什麼時候開始的;從疼痛發生到就診前是如何變化的，之前有沒有發生過，除了疼痛外有沒有其它症狀等等與病史相關的問題。陳阿姨，漸進性地膝關節疼痛其實從十多年前就開始，慢慢地從偶而痛變成每天痛，晚上還會痛到睡不著。有時候起床時關節會覺得僵硬，但是活動一陣子（通常<30分鐘），僵硬程度會改善。

雖說肌肉骨骼的問題，疼痛是主要的症狀，但是其它發炎反應的幾大特色，如局部的發紅、發熱，或是關節腫起來，也要注意。單一部位如一邊膝蓋附近的問題，與多重部位，如兩側手指加手腕加膝蓋的分別也很重要。多重部位的問題，要想的是比較系統性(全身性)的病變。另外強調的是，除了發炎反應之外的其它症狀，如僵硬、發燒、全身無力、倦怠、水腫等等，也可以幫助鑑別診斷。

下一回要談談身體檢查及其它檢驗應注意的事項。

肌肉骨骼疾患(3)-身體檢查及檢驗
2010/12/14

肌肉骨骼疾病的患者，通常是會因疼痛來就診，所以上一回我們談如何系統性的評估疼痛及其它與疾病相關的症狀。病史問完後，任何醫學的評估就會進入身體檢查及檢驗兩大項。老師們都會說，病史問得好，可以確立80%的診斷，而後兩者只能再增加20%。但是近年來的醫療趨勢是做很多的檢查，其中很大部分是與健保給付相關。舉個簡單的例子，好好的問病人20分鐘，只能給付200元左右的診察費，而做1個電腦斷層，能給付4500元左右。雖說儀器本身及操作都要成本，但是總獲利率還是比較好。因為這樣的趨勢，其實新一代醫師的養成中，病史與身體檢查的重要性漸漸被忽略，長此以往會是醫學教育的一個隱憂，而多做檢查檢驗式的醫療，反而會增加健保支出。當然這一部分不是今日討論的重點，只是有感而發，像老年醫學這種需要醫師及團隊很多與病友接觸及討論的專業，如果沒有合理的給付，很難吸引更多的年輕醫療專業人員來加入。

言歸正傳，接下來與各位討論如何針對銀髮長者的肌肉骨骼病變作進一步的評估。

身體檢查

身體檢查的時候，最重要的是確認疼痛的部位。如果是局部性的，要分辨是關節的問題，還是關節外肌腱、韌帶、滑液囊的問題。關節發炎，就算是慢性的，也常常會有一些積水，以膝關節為例，積水的關節活動度會受到限制，沒有辦法拗到底，而且彎起來的時候，會感覺到膝眼凸出來。而軟組織的問題，都常可以找到明顯的痛點，一旦韌帶有明顯斷裂，也會造成患肢某些動作特別無力。如果是好幾個部位都有疼痛，當然要想比較全身性的病變。每一個不同的疾病常有好發部位，像類風濕性關節炎常見手腕、手指關節對稱性的病變，而痛風好發在腳的大姆指的某一指節及膝蓋等。另外有一個稱為纖維肌痛(fibromyalgia)的疾病，在身上會找到許多組對稱性的痛點。

抽血及影像檢查

局部的肌肉骨骼疾患是不需要靠抽血來診斷的。如果是慢性，多發性的骨關節病變，會建議抽一些風濕免疫相關的指標及抽關節液。由於風濕免疫疾病常影響造血及腎臟功能，所以也建議抽全血球計數，腎功能和尿液檢查。如果是慢性，多發性軟組織的病變，會建議測一下肝功能及B肝或C肝，這兩種慢性肝炎可能都會合併一些關節或軟組織的問題。另外，可能建議測甲狀腺、血鈣，及鹼性磷酸鹽等指標找出一些不是那麼常見的疾病。

至於影像檢查，如果懷疑的是關節的問題，通常會照X-光。如果懷疑是軟組織的問題，大部分會先服藥或復健治療。有時候可以使用局部的超音波來確定肌腱、韌帶有沒有腫漲，這時也可以定位局部施打麻藥及類固醇來治療。另外，如果強烈懷疑韌帶斷裂需要手術治療時，可以做個局部核磁共振來確認及規劃手術如何進行。

下面幾回提供銀髮長者肌肉骨骼病變的一般治療原則。

肌肉骨骼疾患（4）急性期治療原則
2010/12/28

上兩回談到銀髮長者肌肉骨骼疾患的評估原則，接下來的兩回來談談一般性的治療原則。

治療

急性期治療原則

之前有提到，肌肉骨骼問題可以分為全身（系統性）或局部性兩大類。不管是那一類，急性傷害或是急性發作的時候，表現的症狀不外是紅腫熱痛四大發炎表現。這時，治療的重點是止痛，減少發炎。除了藥物之外，休息（rest），冰敷（ice），包紮固定（compression）、抬高患肢（elevation）（RICE），也會減少症狀。

止痛藥的部分，一般骨科或是復健科醫師第一線藥物是非類固醇抗發炎鎮痛藥（non-steroidan-ti-inflammatorydrugs,NSAIDs）。口服的NSAIDs有數十種，但針劑不多。針劑的好處是作用快一些，所以在急診用量很大。一般建議是肌肉注射，可是打起來真的很痛，有病患甚至覺得打針的痛比受傷的痛還嚴重。不過NSAIDs使用在銀髮長者要十分小心，這一類的藥品可能傷胃，造成潰瘍甚至出血。同時也可能傷肝、傷腎。另外，會造成體內組織液堆積，可能會升高血壓，心臟不好的患者，也可能誘發心衰竭的急性發作。

大部分的老年科醫師，會建議第一線的止痛藥使用乙醯胺酚（Acetaminophen），這麼拗口的名字，讀者一定看得霧剎剎，其實這就是「普拿疼」的主要成分。與NSAIDs相較，乙醯胺酚在胃、腎、水分堆積等方面相對安全，但是吃多了還是會有肝毒性。老年人通常不建議一天超過3000毫克（6顆）。不過，也有研究發現，這個藥雖然相對安全，但是止痛的效果似乎也比NSAIDs差一些。

如果上述兩類藥品沒有達到止痛的效果，下一線的藥品就會是管制藥類，大部分是嗎啡或其延生物。很多人聽到嗎啡，都很害怕上癮，其實不管是為了急性或慢性疼痛，老年人因為服用嗎啡類藥物而上癮的機會都很低，所以很多老年科的醫師，其實是把這些管制藥當做乙醯胺酚後的第二線藥物，跳過了NSAIDs。這一類藥品前幾次服用的時候，可能會有噁心、嘔吐、嗜睡或意識混亂的情況，所以還是建議先從小劑量試起，上述的副作用，慢慢適應後會消失。唯一很難消失的副作用是便祕，所以如果有長期（超過數天或一週）服用的必要，記得要搭配軟便劑或緩瀉劑來使用。不少嗎啡類藥品有針劑，適用於急性、嚴重的疼痛，可以得到很好的效果。但是劑量上要十分小心，過量使用可能造成呼吸抑制，有時候一分鐘只自主呼吸4-5下，需要緊急插管使用呼吸器來幫忙呼吸。

在所有的嗎啡類藥品中，有兩種藥老年人不建議第一線使用。第一種是pethidine，這個藥最大的問題是代謝後的產物會有神經毒性，累積使用可能會增加癲癇發作的機會。而止痛的效果與嗎啡相當，不如使用嗎啡就好了。長久以來，pethidine的針劑在急診及外科系病房術後止痛用量很大，但台大醫院藥劑部已經發文全面希望各科，不管是成人或兒童，都不建議將這一個藥品當作嚴重疼痛的第一線藥。

第二個藥品是propoxyphene，這個藥是所有嗎啡類止痛效果最差的，可能與乙醯胺酚（Acetaminophen）差不多，但是所有嗎啡類藥的副作用它都有，基於效果不彰，所以如果真的痛到要用嗎啡類，這一顆藥就不會是首選。

類固醇有很強的抗發炎效果，所以有時候服用個幾天，會有很明顯的療效，除了疼痛緩解之外，紅腫熱也會改善。只不過大家都知道類固醇長期使用會有許多副作用，如免疫抑制、血糖上升、骨質疏鬆等。所以如果急性期需要服用的話，通常建議大量（如1毫克／公斤）但短期（<14天）。另外，口服的類固醇，通常建議使用在全身性骨骼肌肉疾患如類風濕性關節炎的急性發作，而不是局部的病變如一側膝退化性關節炎。局部關節發炎積水時，一方面可以用針將積水抽出來，一方面可以順便打入麻藥及類固醇，達到局部抗發炎及止痛的效果。另外，局部肌腱、?帶等軟組織病變時，也可以考慮局部施打麻藥及類固醇。要注意的是，這一類局部治療，不可頻繁，太常注射可能造成肌腱等組織纖維化而斷裂。

急性發作很痛的時候，強迫運動是沒有好處的。前面提到的RICE原則中，包紮的目的就是固定患部，減少活動一直到症狀得到控制為止。

下一回要談的是急性期後的治療原則。

肌肉骨骼疾患（5）急性期後治療原則
2011/01/11

肌肉骨骼疾患，急性期最重要的是止痛及減少發炎，上一回談到了藥物及非藥物的方法來達到以上的目的。這一回要談急性期過後的治療原則。

亞急性及慢性期治療

經過急性期處理，通常1至3天可以得到明顯改善，進入亞急性期，這時候運動及復健的重要性大增。使用熱敷、水療、超音波等物理治療，可以增加局部血液循環，促進受傷組織復原，對局部的軟組織或關節炎都有幫助。物理治療師也可以利用特殊的手法（有一點像推拿）來改善症狀，而更重要的是，治療師可以指導如何正確地運動，來增進復原及減少進一步傷害。針對膝部退化性骨關節炎，慢性發炎可以局部施打玻尿酸來改善。而如果是全身性的肌肉骨骼病變，大部分需要類固醇及免疫調節藥物來控制。目前風濕免疫的藥物日新月異，除了專科醫師，一般的基層醫師幾乎是完全跟不上腳步。尤其是有些針劑貴到1針要幾千元，也有很嚴格的使用規定，所以這一類疾病，筆者都常會轉介給專家處理。

某些慢性的肌肉骨骼問題，可能需要手術處理。如病例中陳阿姨嚴重的退化性關節炎需要人工關節置換。有時斷裂的肌腱需要手術接合，這時會需要骨科、神經外科等專家的幫忙。

運動的重要性

不管是那一類的肌肉骨骼問題，只要是過了最急性疼痛的時候，現行的治療指引都十分強調適度運動的重要。過去的建議是有關節炎的病人，尤其是風濕免疫性疾病患者，要多躺在床上休息，少活動，才不會讓病況惡化。近十年來多個研究告訴我們，適度的運動反而會減少症狀，減少發作，保持生活功能，也減少請假。但是何謂「適度」呢？筆者通常建議是，當病情急性發作，如關節紅腫熱痛時，不要太勉強活動。而病情平穩時，則要循序漸近。如果知道持續行走30分鐘左右，就會有疼痛不舒服的症狀，那麼不妨先從15-20分鐘做起，習慣而且沒有不舒服時，再加個5分鐘，給自己幾個月的時間，還是可以慢慢加到40-60分鐘左右。另一種作法是，如果一次無法達到30分鐘，可以分開成2次到3次來完成。總之，大原則是不要一口氣超過身體能負荷的運動量，但是在許可範圍內，需要慢慢的增加一直到目標量為止。

大部分的肌肉骨骼問題，可以經過上述的治療原則得到改善或痊癒，但是肌肉骨骼問題的種類繁多，每一個特殊的疾病還是會有一些不太一樣的處置。從下一回起，要為各位讀者介紹一個一個不同的肌肉骨骼疾患。

肌肉骨骼疾患(6)局部軟組織風濕病變之1
2011/01/25

銀髮族的肌肉骨骼問題，可以粗分為局部及全身性兩大類。局部的問題，又可以細分為軟組織風濕病變或骨關節病變兩大類。我們先介紹軟組織風濕病變。

局部軟組織風濕病變（Soft-Tissue Rheumatism）

所謂軟組織，指的是肌肉、肌腱、?帶、滑液囊、神經等。很多時候，這一類疾病疼痛的範圍無法清楚界定，病友可能會說是肩膀附近、脖子附近等等。要診斷這一類的局部軟組織風濕病變，醫師要對身體的構造相當熟悉，骨科、復健科、神經科、風濕免疫科的醫師，可能比較容易細分病變的部位。以肩膀附近為例，身體檢查的過程，第一步是讓病友自主地活動疼痛的部位，例如肩旋轉袖（Rotator cuff）肌腱斷裂的人，可能無法將上臂平舉超過90度。再來是利用觸診的方式，找找看那一塊肌肉、肌腱有特別的疼痛點，如肱二頭肌腱炎（Biceps tendinitis）的患者，可能摸到這一條肌腱源頭時，會痛到跳起來。再下一步，則是醫師被動式的幫病人活動患肢，有時候轉到特定的角度，或請病友用力對抗，不要讓醫師轉動時，會誘發疼痛。有經驗的醫師，會使用不同的手法來檢查，定位受傷的位置。

接下來為各位讀者介紹幾個常見的局部軟組織風濕病變。不管是那一種軟組織病變，治療的方法，不外乎急性期固定，止痛，之後復健及運動慢慢恢復，有時局部注射類固醇也會有改善，只是不能太常使用。所謂傷筋動骨100天，這一類疾病要完全恢復，需要恆心與耐心。

下肢局部軟組織風濕病變

大轉子滑囊炎（Trochanteric bursitis）

大轉子指的是大腿側面最大突出的部分。這一塊骨頭上面有一個滑液囊，發炎時，整個側邊大腿都會痛，尤其晚上側睡壓到大轉子時，更是痛到不行。要診斷這個疾病相當簡單，醫師用手壓在大轉子上，病友會有很明顯的壓痛。這是一個少數類固醇注射超有效的疾病。由於滑液囊相對表淺，只要就最痛的那一點刺下去，針尖遇到骨頭時往回抽一點，然後把麻藥加類固醇打進去，病友在幾分鐘內可以症狀大幅減輕(麻藥的作用)，回家後一兩天，類固醇抗發炎作用出來後，幾乎可以完全解除症狀。這是一個很容易學習的治療，不需要太多的訓練，一般內科、家醫科、老年醫學的醫師都能夠輕鬆上手，不一定要轉給骨科或復健科醫師。

鵝足滑囊炎（Pesanserine bursitis）

膕窩滑囊疾病（popliteal cyst problems）

膝關節附近有好幾個滑囊，其中比較重要的是膝蓋內側的鵝足滑囊及後膝凹陷處的膕窩滑囊。走路太多，爬山，下肢運動過度，可能會誘發鵝足滑囊炎。由於這個滑囊離膝關節很近，很多人會以為是膝部的退化性骨關節急性發作。如果是關節炎，疼痛會在整個膝蓋，比較不會集中在內側。而且因為關節積水，有時會無法伸直或彎曲到底，鵝足滑囊炎相對比較不會造成膝關節活動限制。檢查時，醫師壓到鵝足滑囊時，會有明顯壓痛。除了藥物，復健之外，局部注射也很有效，但是與大轉子相較，技術上稍微困難一些，筆者至少沒有自己進行注射過。

膕窩滑囊其實是與膝關節相通的。不管是那一種膝關節炎，如果積水嚴重，就有可能往後淹到膕窩滑囊。由於構造上的問題，膕窩滑囊堆積的水分，不容易回流到膝關節內，久而久之膕窩滑囊愈來愈大，形成囊腫，病友可能會覺得後膝窩緊緊的，不一定很痛，立正站好時，患側的後膝窩看起來比較凸出，壓起來有點痛。

但是有時候滑囊漲得太大會破裂，這時候組織液流到後小腿的肌肉中，引起急性發炎，紅腫熱痛，再隔幾天，後小腿可能會產生瘀青。膕窩滑囊破裂與腿部深部靜脈栓塞的症狀很類似，由於治療的方法完全不同，利用超音波來鑑別診斷是十分重要的。治療上抽水及局部類固醇注射還是重點。如果病友是因為膝退化性關節炎造成膕窩滑囊腫大，定期膝關節施打玻尿酸，可以減少膕窩滑囊積水。

下一回要介紹的是上肢的局部軟組織風濕病變。

肌肉骨骼疾患(7)局部軟組織風濕病變
2011/02/15

上一回談到了下肢局部軟組織風濕病變，這一回輪到上肢。

上肢局部軟組織風濕病變

肱二頭肌腱炎（Biceps tendinitis）

肱二頭肌指的是電視上常看到健美先生把前臂拗起來時，上臂會鼓起來像小老鼠的那一塊肌肉。疼痛的部位通常在肩部前側，病友前臂內翻對抗阻力時，疼痛會加劇。病因常是肩部過多重複性的活動，或是凸出的骨頭夾到了肌腱。

肩旋轉袖肌腱疾病（Rotator cuff disease）

肩旋轉袖指的是肩胛骨與上臂及肩關節連結起來的四塊肌肉。肩旋轉袖受傷時，表現除了後側肩關節及肩胛骨附近疼痛外，最重要的是無力。傷害嚴重的時候，患側沒有辦法平舉90度以上。銀髮長者常常不一定撞到或拉扯等明顯外傷的病史，有時候只是骨刺夾到了肌腱或?帶，造成慢性缺氧，引起發炎反應。

下部頸神經夾擊

（Lower cervical nerve impingement）

整個上臂的感覺及運動功能，是由頸神經來控管的，其中，最重要的是第5頸神經。如果因骨刺或是椎間盤凸出壓到或夾到頸神經，病友常會抱怨肩膀、上臂疼痛。不過這個疾病的痛比較不會在肩關節附近，而是在3角肌等肩膀的肌群。如果讓病友將頭傾斜轉到患側，醫師以科用力從頭頂往下壓10-15秒，然後病友明顯地出現肩膀疼痛的症狀，就要強烈懷疑頸神經夾擊。這時如果x光能看到對應的骨刺，或核磁共振看到椎間盤凸出，診斷大多可以確立。有困難的，可以作神經傳導檢查來幫助定位。除了上述的止痛或局部注射之外，拉脖子復健也會有幫忙，嚴重的也許要開刀。

粘黏性關節囊炎

（Adhesive capsulitis）（冰凍肩或50肩）

這個疾病顧名思義就是肩關節囊發炎（紅、腫、熱、痛），而且粘黏（活動性受限）。為什麼叫50肩呢？因為好發在50歲左右的中年人身上，但是銀髮長者也不少見。疾病的進程通常分3段，急性發炎時，病友因為疼痛而不敢動，但是如果醫師被動性地拉扯肩關節，活動性尚可。之後進入粘黏或冰凍期時，雖然已經不再紅腫了，但是疼痛還是很厲害，肩膀基本上碰不得，一碰可能痛到跳起來，連休息時也會抽痛，這時候主動及被動的活動都很差。接下來進入緩解期，這時疼痛不再那麼明顯，活動性也會有些改善，可是慢性的纖維化，讓病友生活很不方便，像是洗頭、坐公車拉吊環等動作，可能因此無法完成。治療的重點除了止痛外，要設法恢復活動度，不過在復健的過程中，病友常因疼痛而效果不佳，所以療程通常要持續好幾個月，才會改善。

腕遂道症候群（carpal tunnel syndrome）

手腕的中間，有一個結締組織形成的包膜，稱為腕隧道，來保護一條「正中神經」。這條神經管的是大姆指至無名指的一半感覺與運動功能。如果工作是常需要動到手腕的，如洗碗、打字、騎機車等等，長期重複性地傷害會壓到腕隧道的正中神經。這時的表現通常是手部麻、刺、痛。有時候不適感會往手肘、手臂延伸。比較晚期時，虎口肌肉會因為沒有神經控管而萎縮退化。如果老人家懷疑這個疾病，要考慮有沒甲狀腺機能低下、糖尿病及一個不是很常見的疾病叫類澱粉沈積症（amyloidosis）。另外，一些全身性的肌肉骨骼病變如類風濕性關節炎，痛風及假性痛風也可能會因為腕關節發炎而壓到正中神經。檢查的時候，醫師可以用食指及中指敲敲病友的手腕正中央，或是請病友兩手反折向下，手背與手背對靠10-15秒來誘發症狀。同樣地，表現不典型，診斷不確定時，可以作神經傳導檢查來提高診斷準確度。治療的重點是解除壓迫，也就是儘量避免手腕重複性地活動，另外，晚上睡覺時，讓手腕架在一個硬式的副木上，也有幫助。如果加上止痛藥，局部注射都還沒有改善，可以考慮請骨科或手外科醫師微創內視鏡開刀，傷口很小，手術也只要10分鐘左右，併發症也不多，效果相當不錯。

下面幾回要討論局部骨關節病變。

肌肉骨骼疾患（8）局部骨關節疾病
2011/02/22

上兩回討論的局部肌肉骨骼疾患中的軟組織風濕病變，下面幾回要討論的是局部的關節問題，第一個也是最重要的是退化性骨關節炎。

退化性骨關節炎（osteoarthritis, OA）

退化性骨關節炎是族髮長者最常見的慢性病之一，50%-90%的老年人，可能患有這個疾病，與高血壓的盛行率相當或更高。OA的特色是關節軟骨退化，磨損，久而久之關節兩端的骨頭失去了軟骨緩衝，互相磨擦，產生疼痛。如果關節破壞嚴重，造成急性發炎積水，那麼就會有紅腫熱痛的反應。OA好發在負重大的關節，像是膝蓋、髖部等。而眾所皆知，肥胖是下肢OA最重要的危險因子。病例中重度肥胖的陳阿姨，就是很標準的高危病人，更慘的是，有了OA，病友因為疼痛而減少活動量，如果食量沒有相對減少，體重更是直線上升，加重OA惡化，完全是一個惡性循環。

OA的診斷，通常是靠X光看到關節兩端骨刺及骨頭間的距離變得狹窄。但不是每一個X光有問題的病友一定會疼痛。疼痛的病人因為不敢動，久而久之關節的活動性下降，關節附近的?帶變得不穩定，肌肉漸漸萎縮，步態也不正常。如果沒有好好的治療，很多老人家最後連站起來走路都有問題。

治療的目標第一步是止痛，疼痛得到緩解，才能有效地進行運動及復健。藥物、局部注射類固醇及玻尿酸都是常用的方法。不過呢，很多人關心到底葡萄糖胺及軟骨素有沒有效用呢？2010年在一篇回顧性的文章中，評估了10個雙盲性隨機分配研究，共3803名膝關節或髖關節OA的患者後發現，在10公分 長的疼痛指標中，使用葡萄糖胺比安慰劑疼痛減少0.4公分 ，使用軟骨素比安慰劑疼痛減少0.3公分 ，兩者並用比安慰劑疼痛減少0.5公分 。就算有統計上的差異，研究者認為至少疼痛指標要減少> 0.9公分才是有臨床意義的。所以他們不建議使用這類產品來治療OA，也不建議任何健康保險給付這一類的產品。不過呢，葡萄糖胺及軟骨素都沒有很嚴重的副作用，所以如果病友還是相信這些產品的效用，至少服用起來沒有太大的傷害。

病例中的陳阿姨，能吃的，能打的治療都做了，最後還是需要做人工關節置換來改善疼痛症狀。目前不管是膝或髖關節的置換手術都相當成熟，要強調的反而是手術後的復健。美國的系統會在術後幾天後，就將病友送至專門做復健的醫院或亞急性單位進行2-4週的強力復健。國內亞急性照護系統尚未建立，病友在醫院渡過急性期後，多半是回家然後門診復健。不管是那一種方法，早日練習行走才能真正受益。如果術後不積極恢復下肢活動功能，最後病友還是無法站起來，這樣關節置換算是白做了。

下一回要談痛風及假性痛風。

肌肉骨骼疾患(9)局部軟關節疾病
2011/03/08

上一回談到了退化性骨關節炎的診斷與治療，這一回我們進入另外兩個常見的疾病。

痛風及高尿酸血症（Gout and Hyperuricemia）

嚴格說起來，痛風應該是一種全身性的問題，而不是局部骨關節炎。但是這個疾病最初發作的時候，通常是只有1個關節發炎，特別好發在腳大姆趾的某一個趾節，腳底中部的幾個關節及足踝關節。之後的發作，才會到膝、手腕、手肘等其它部位，也會變成好幾個關節一起來。痛風的成因，是尿酸結晶堆積。堆積在關節，造成急性關節炎及慢性的關節病變。堆積在皮下組織形成痛風石。堆積在腎臟成為尿酸結石及尿酸腎病變。雖說血內尿酸值過高的人容易有痛風，但也很多人尿酸高到10毫克/100毫升，（標準男性<7.5毫克/100毫升,女性<7毫克/100毫升），也從不曾有痛風發作。

很多人如果有高尿酸血症，然後有任何一處急性關節炎發作，就覺得是痛風。其實不然，要確認痛風診斷，最準確的是看到尿酸結晶，不管是關節液、痛風石、腎結石都可以採樣鑑定。如果沒有辦法採樣，則可以參考一套「臨床痛風診斷準則」。不過這一套準則的準確度，不是真的那麼高。有些病友一開始用此準則認定為痛風，後來才發現是別的疾病，如假性痛風、反應性關節炎等等。

急性痛風性關節炎的治療，目標是控制發炎反應。目前第一線建議用藥是NSAID類抗發炎止痛藥品。之前我們有提到，NSAID在老年人會有比較高的比例產生副作用，同時老年人也可能有許多已知的共病症如慢性腎病或消化道潰瘍而不適合使用這類藥物，所以有一顆稱為「秋水仙素」（colchicine）的老藥，可以考慮。而為了急速控制發炎，如果只有一個關節，局部注射類固醇是一個不錯的選擇。如果不止一個關節，口服類固醇也相當有效。大家都知道類固醇長期使用會有許多副作用，但痛風的治療通常是只要服用5天左右就可以有效緩解，所以如果NSAID不適用，短期、大量類固醇對老年人也是可行的。

很多人會問，如果痛風發作後，需不需要長期服用降尿酸的藥物來預防復發？在討論藥物之前，其實還有很多非藥物的方法來降低血中尿酸濃度。第一步當然是採用低普林(purine)飲食，可以減少尿酸製造。很多人知道要少吃豆類，除此之外，內臟、肉類、貝類、魚類、蝦類等普林含量也不低。可是同樣是魚類，小魚干就比旗魚的含量多很多，所以建議買書或上網蒐尋，看看那些食物不適合多食用。再來呢，過胖的人很容易有高尿酸血症，所以減重可以有效地降低尿酸。另外，酒精容易誘發痛風發作，所以戒酒也是很重要的。很多老年人患有高血壓，但是利尿劑類的降血壓藥會增加血中尿酸濃度，所以痛風的病友，可能不建議使用利尿劑當第一線降壓藥物。

如果上述的方法不能有效降低尿酸，一年痛風發作超過兩次，有痛風石或尿酸腎結石的病友，建議使用藥物來降尿酸。藥物分兩類，第一類增加尿酸從尿中排出，第二類減少尿酸製造，要選擇那一類藥品，需要專業醫師就臨床狀況來決定。一般建議，降尿酸的藥物不可以在痛風發作期間開始使用，因為有可能短期內惡化症狀。但是如果已經長期服用的病友，痛風發作時不需要特別停掉降尿酸藥品。第一次服用降尿酸藥物時，建議同時加上一天一顆秋水仙素，可以減少痛風復發機會。6個月後，如果沒有新的痛風發作，建議停用秋水仙素，但繼續使用降尿酸藥物。一旦服用降尿酸藥品，建議把尿酸控制在<6毫克/100毫升,如果降到<5毫克/100毫升，有可能讓痛風石縮小。這些藥品當病友腎功能不良時，通常需要減量使用。

至於從來沒有痛風發作但血中尿酸過高的人要不要降尿酸呢？目前的共識是只有男性超過13毫克/100毫升,女性超過10毫克/100毫升，才有用藥的適應症。

假性痛風（Pseudogout）或軟骨鈣化（Condrocalci-nosis）

當關節內沈積的是尿酸結晶時，稱為痛風，如果沈積的是焦磷酸鈣結晶(calciumpyrophosphatedehydrate,CPPD)，則稱為假性痛風。這兩種疾病，光是從臨床症狀上很難分辨。雖說痛風有一些足部特別的好發部位，但是如果發作在膝、腕、肩等關節，除非是做結晶分析，要不然沒有醫師可以100%確定是痛風還是假性痛風。不過所有痛風急性治療的藥物，假性痛風一樣有效，有時候臨床醫師不一定認為要分辨這兩種疾病。與痛風相較，假性痛風是一個好發在銀髮長者的疾病，有統計發現90歲以上的長者，50%可以在關節內找到焦磷酸鈣結晶。不過有結晶不代表一定會有假性痛風發作。至於如果常發作的人要減少發作頻率的話，可以使用秋水仙素。

最後一回談的是全身性的肌肉骨骼病變。