"佛法與滅苦"

文／詹鼎正　台灣新生報

（本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、兼 任助理 教授）

腎臟相關疾患（1）病例與前言
2010/02/23

80歲的 鄭 先生長期患有糖尿病、高血壓、高血脂、心衰竭、慢性肺病、慢性腎病及貧血。他目前使用胰島素控制血糖，但控制相當不好，最近一次的糖化血色素有9%左右(目標7%以下)；主要是他沒有辦法配合糖尿病飲食，又加上幾年前因糖尿病而截掉了左下肢，幾乎沒有辦法運動，長期體重都在80公斤 左右，瘦不下來。更糟糕的是，他怎麼都不肯停止抽煙。他的腎臟不好也有5-6年的時間，本來腎臟的肌酸酣(creatinine)指數都在1.8-2.0毫克/100毫升左右(正常1左右)。兩年前一次抽血，忽然暴增到4左右。經過了內科的處置，目前腎功能還是維持在3.5-4.2毫克/100毫升徘徊，上次抽血低密度脂蛋白(LDL，壞的膽固醇)是98毫克/100毫升血液，但三酸甘油脂(TG)在服用兩顆藥物下還是高達569毫克/100毫升(目標150以下)。而他的血紅素只有9.2毫克/100毫升(正常13以上)，血比容也只有28%(正常約39%)。他的尿液檢查呈現出尿糖高及明顯蛋白尿的情形。另外他的血壓在服用4種藥物(含利尿劑)的情況下，仍是維持在150/ 90毫米汞柱左右。3個星期前才因為心衰竭急性發作、肺炎及咳血住院了10天，住院中也有明顯地高血鉀、高血磷、及低血鈣加上輕微代謝性酸中毒的現象。他的藥物除了降血壓藥4種(同時可以治療心衰竭)，降血脂藥，胰島素、活化的維他命D，還有阿斯匹靈來預防心血管疾病。住院咳血期間，阿斯匹靈停了一陣子，出院後恢復使用。這一次門診的時候，他的太太問起了病人腎臟功能如果持續惡化，什麼時候應該要洗腎？

前言

腎臟是維持人體水分及電解質平衡最重要的器官。幾乎所有的教科書都會說，30-40歲以後，腎臟功能每年平均下降1%左右。看起來銀髮長者腎臟功能的老化似乎是無法避免的。而腎臟是代謝藥物最重要的器官之一，所以筆者再三強調老年人用藥需要十分小心，當新開立處方時，建議先使用成人一半的劑量，加量的速度也儘量緩慢，讓老人家有比較長的適應時間。

不過筆者還是要強調所謂老年人的個體變異性，也就是說，每個銀髮長者的腎臟功能退化速度並不一致，在美國一個長達20年的追蹤研究中，只有2/3的長者發生了腎臟功能退化，而另下的1/3在20年的追蹤中，腎臟功能是持平的。所以說，老年人的醫療照護強調個人化，相對健康的老人可以比照成年人來處理。而百病纏身、虛弱、生活功能不良的長者，治療的目標與處置應更加保守。

老化的腎臟、還是能維持大部分生活上的需求。但如果環境變化太快，如熱浪來襲時、老人家來不及補充足夠的水分，本來要靠腎臟的調節，減少尿液排出，以維持體內水分與電解質的平衡。但是老化的腎臟可能反應慢半拍，甚至負荷過量而罷工，臨床上可能發生脫水，伴隨血壓過低、意識狀態改變、血鈉異常及腎功能急性衰竭等現象。

什麼是腎功能？

大家常提到的腎功能，臨床上常用的指標是腎絲球過濾率(glomerulerfiltrationrate,GFR)。這個數字代表著每分鐘腎絲球可以過濾多少毫升的血液，來把身體代謝後不需要的廢物帶出體外。正常的數字是>=90毫升/分鐘/ 1.73米平方體表面積。數字愈小，代表腎功能愈差。如果要正確的測量GFR，通常需要收集24小時的尿液，曠日費時，有時候收集的方法不對，或是有遺漏，反而不準。所以有學者發明了一種計算公式，可以利用性別、體重、再加上血液中肌酸酣(creatitine)的數值來推估GFR。一般大眾心目中的腎功能，其實就是肌酸酣(creatitine)，正常值約在0.7-1.3毫克/100毫升血左右。肌酸酣與GFR成反比，也就是說，肌酸酣愈高，代表腎功能愈差。成年人肌酸酣如果在正常值範圍內，GFR通常也會是正常的。但老年人則不然。如果真的用公式來計算，一個80歲、50公斤 、肌酸酣為1毫克/100毫升的女性，GFR只剩下40左右。使用肌酸酣來代表腎功能還有一個「不等距」的問題。由於肌酸酣與GFR是反比的關系，肌酸酣從1爬到2，代表GFR下降了50%，而肌酸酣從3爬到4，雖然也是差了一個單位，這時GFR只下降了25%左右。很多人可能覺得肌酸酣2，看起來比正常值可能差沒多少，一旦換算成GFR，才會發現可能只剩下正常人的30-40%左右的功能。所以建議老年人的腎功能，還是儘量用GFR來代表，光看肌酸酣常常會有高估腎功能的情況。

下一回與讀者談談何謂如何從尿液檢查中找出腎臟問題。

腎臟相關疾患（2）尿液檢查與腎臟病變
2010/03/09

上一回病例中談到了一位多重慢性病，自我照顧不佳的慢性腎病患者，也談到了腎臟的重要性及腎功能的定義，這一回要談的是尿液檢查與腎臟病變的關連。

尿液檢查與腎臟病變腎臟功能出了問題，常常可以從尿液檢查中找出一些蛛絲馬跡。有時候、初期的腎病變，抽血看到的指數可能還在正常範圍，但是尿液中已經有異常發現。血尿與蛋白尿是尿檢常見的問題，接下來的篇幅中，筆者將分開討論。

血尿如果看到了尿液變成血紅色，病人通常會趕快去看醫師。比較麻煩的是肉眼看不出來，但是用試紙驗起來有潛血，或是顯微鏡下尿液中看到幾顆紅血球。銀髮長者每年可以有一次免費的成人健檢，其中就包括尿液的檢驗，雖然沒有正式的統計，就筆者個人的經驗來看，至少10%的老人健檢個案可以查出這類無症狀的顯微鏡下血尿。目前的臨床指引建議，不管是大量或小量的血尿，都應該進一步追蹤複查。筆者之前曾聽過一個演講，全美醫療訴訟的第4名，就是因為醫師沒有要求病人針對無症狀的血尿詳細檢查，後來病人發現了泌尿系統的惡性腫瘤， 向 醫師討個公道。

泌尿系統由上而下包含了腎臟、輸尿管、膀胱、攝護腺及尿道。這個系統任何一個部分出了問題，都有可能產生血尿。腎因性的血尿只占可以找出病因的個案中20%左右。那什麼情況要考慮到腎病變呢？如果尿檢中看到了白血球+紅血球，需要懷疑泌尿道感染，嚴重的可以變成腎臟發炎。如果看到變形的紅血球，要考慮腎小球病變；看到了雙面凹的紅血球，要想到是集尿管系統的問題;看到了蛋白尿加上紅血球，也要考慮是腎臟的問題。一般建議病人有顯微鏡下的血尿時，會建議做了尿液培養、及腎臟的影像檢驗，如超音波。如果看不出問題，則建議轉介給泌尿科做進一步的檢查。筆者常對病人說，好好的檢查一次是很重要的，最起碼如果有泌尿系統的癌症，可以早期治療。很多時候，泌尿科檢查了半天，也查不出個所以然來，但至少可以確定沒有大病。讀者可以放心的是，如果沒有明顯的病變，長期微量的血尿，很少造成貧血，也不會影響身體健康。

蛋白尿很多人都會說，尿尿中如果有許多泡泡，代表了蛋白尿。這個說法其實沒有什麼科學上的依據。要知道尿中有沒有蛋白質並不難，只要做個尿液檢驗。但是要注意的是，尿檢的試紙只能測白蛋白(albumin)。大部分有蛋白尿的病人，漏出來的是白蛋白；但是有些多發性骨髓瘤的患者，分泌的是其它的蛋白質，需要特別的方法才能驗出來。蛋白尿的產生，是腎臟病變及功能衰退很重要的一個指標。糖尿病及高血壓的病人，如果傷害到腎臟，第一個表現也是蛋白尿。除了這兩種常見的慢性病之外，腎臟本身的病變如腎小球腎炎也是造成蛋白尿的重要原因。至少每一公升的尿中，要漏出300毫克的白蛋白，尿檢試紙才會變色，但是這麼大量的蛋白流失，其實已經不是早期的問題了。臨床上希望可以偵測到30毫克左右的「微量」蛋白尿。目前已經有特別的技術利用一泡尿來測出「微量」蛋白尿。在糖尿病治療的臨床指引中，也強調定期測量這一個指標。一旦超標，建議使用血管收縮素反轉脢抑制劑(ACEI)或血管張力素受器阻斷劑(ARB)類的降血壓藥來治療蛋白尿。

病例中的 鄭 先生，已經是慢性腎病患者，他的尿液驗查的意義，不在幫助腎臟病變的診斷，而在追蹤蛋白尿的變化。曾經有一度他的蛋白尿相當多，經由使用血(ARB)類的降血壓藥物後，有得到改善。

下兩回來談談急性腎臟傷害(acute kidney injury)。

腎臟相關疾患（3）急性腎臟傷害之1─定義及腎前疾病
2010/03/23

上一回談到了尿液檢查與腎臟病變的關連，接下來筆者會用兩次的篇幅來談談急性腎臟傷害（a-cutekidneyinjury）。

急性腎衰竭（acuterenalfailure）或急性腎臟傷害（acutekidneyinjury）

急性腎衰竭指的是腎臟功能在很短的時間內快速地惡化。但是什麼叫做「很短」，什麼才是「腎功能惡化」的理想指標，一直存有爭議。還有一個名詞印象的問題，很多病人一聽到「衰竭」，常常會以為腎臟已經沒救了，一定要靠洗腎來維持。所以近年來有些專家建議使用急性腎臟傷害(acutekid-neyinjury)來取代急性腎衰竭，也明確訂立了以下的診斷要件。

I. 傷害要在48小時內才是急性。

II. 至少有下列一種變化

  A. 血液肌酸酣上升≧0.3毫克/100毫升

  B. 血液肌酸酣上升≧本來的50%

  C. 尿量≦每小時0.5毫升持續6個小時以上

老年人與成年人發生急性腎臟傷害的機會相當。老年人發生急性腎衰竭後，如果好好治療，癒後不一定比成年人差。腎衰竭到某一種程度，可能需要暫時洗腎，有些醫師或病人及家屬，會假設年紀大就不適合洗腎。在這裏要強調的是，年紀本身不應該是接受治療強度的主要考量條件。如果一個從來沒有生過病、每天又努力運動的超級健康90歲阿公，因為肺炎造成的敗血性休克而有急性腎臟傷害，需要緊急洗腎，以他的原有健康狀態，及疾病的可逆性，有很大的機會洗腎一陣子後腎功能可以恢復，緊急洗腎對他來說是利大於弊的。

急性腎臟傷害的病因與處置

急性腎臟傷害，都常依病因分為3大類，不管是那一類，大多數病人需要住院觀察及治療：

I. 腎前疾病：不管是什麼疾病，只要會造成腎臟的血流灌注不足，而且持續一段時間，都可能傷害腎臟功能。這一類的問題在老人家特別重要。不論是失血過多、脫水、感染、心衰竭或是藥物的副作用，都很可能讓老人家的血壓降低，或是血管中無法維持足夠的血液，形成急性腎臟傷害。如果能適時的補充體液(大部分是吊點滴，打生理食鹽水)，腎前疾病造成的傷害，常常是可逆的。病人不一定會完全恢復正常，但是大多數會有明顯地改善。筆者最近就有一位60多歲的敗血症病人，肌酸酣指數一度惡化到8.4毫克/100毫升血液，打打抗生素，補補水之後，可以降到1.8左右。

限於篇幅，急性腎臟傷害的病因只能介紹腎前疾病，下一回則要談談腎臟及腎後疾病。

腎臟相關疾患（4）（KidneyDisorders）
2010/04/06

上一回談到了急性腎臟傷害的定義及造成傷害的腎前疾病，這一回要談的是腎臟及腎後疾病。

1.腎臟疾病：引起急性腎臟傷害的疾病中，最重要的是急性腎小管壞死。上述的腎前疾病，如果持續的期間長了一些，沒有及時矯正，會進一步破壞腎小管，造成缺血性壞死。通常到了這一步，腎功能的喪失會比單純的腎前因素嚴重，而且不是那麼可逆，就算好好治療，恢復也是有限。另外有一些腎毒性的藥物如特定的抗生素、化療藥物、或是做電腦斷層檢查的顯影劑，也可能直接導致急性腎小管壞死。急性腎小管壞死的治療，如果是因上述的腎前疾病而缺血壞死，第一步還是先補充體液。如果是因為藥物，第一步是停藥。接下來則是所謂支持性的治療，校正體內水分、酸鹼度、電解質、血壓的平衡，如有必要，需要緊急洗腎。

另外有些腎臟本身的疾病，如急性腎絲球腎炎，也可能造成急性腎臟傷害。但這些疾病並不常見。要特別談到的是「非類固醇類抗發炎止痛藥」（NSAID）引起的急性間質性腎炎。首先要知道什麼是NSAID，其實就是大家常用的消炎鎮痛藥物。不管是關節炎、頭痛、下背痛、發燒都可以用這一類藥物來緩解。老人家慢性疼痛很常見，骨科、復健科、內科、 家醫科 醫師也常常都會開立這一類的止痛藥物。大部分的病人都知道止痛藥傷胃，但是不一定知道其實它們也傷腎。所謂的急性間質性腎炎，其實就是長期使用NSAID之後腎臟的過敏反應。臨床的表現除了腎功能急速惡化之外，也可能會有明顯的蛋白尿，及尿中或血液中檢查到嗜酸性白血球。如果懷疑是NSAID引起的急性間質性腎炎，通常停藥或是停藥後服用一段時間類固醇後，腎功能可以恢復正常。當然也有少數個案會發展成慢性間質性腎炎，甚至是末期腎病而需要長期洗腎。

2.腎後疾病：腎臟下接輸尿管、膀胱、攝護腺、尿道。這些器官如果發生堵塞，尿液無法順利排出，造成回堵，一段時間後也會形成腎臟功能急速惡化。最常見的原因是男性攝護腺肥大壓迫尿道，產生尿液滯留。而泌尿道的癌症、後腹腔的腫瘤，結石、都可能阻塞泌尿道。如果是長期使用導尿管的老人家，尿管不通也是需要考慮的阻塞原因。如果檢查有沒有尿路阻塞呢？最好用的診斷工具是超音波，可能看到腎臟腫大或積水。治療腎後疾病造成的急性腎臟傷害，最重要的是解除阻塞的狀況，大部分的時候需要有泌尿科醫師的幫忙。一旦尿路通暢，腎臟功能大多可以恢復。

腎前、腎臟、腎後疾病造成的急性腎臟傷害治療方法大不相同，如何評估這三類疾病變得十分重要。急性腎臟傷害患者的初始評估中，通常會同時檢查血中及尿中鈉、肌酸酣、尿素氮來分辨腎前及腎臟病因。做腎臟或泌尿道超音波來找出腎後病因。

下一回要進入慢性腎病。

腎臟相關疾患（5）慢性腎病(chronic kidney disease)之1─定義及重要性
2010/04/20

上一回結束了急性腎臟傷害，接下來的幾回探討的都是慢性腎病(chronic kidney disease)。

慢性腎病（chronic kidney disease）

2005年左右，慢性腎病有了新的定義及分級。這些病人需要有持續３個月以上的腎臟結構上或功能上的異常，例如超音波上看到腎臟實質病變或蛋白尿等，或是腎絲球過濾率(glomeruler filtrationrate, GFR)已經＜60毫升/分鐘/ 1.73米平方體表面積。

慢性腎病分為五級：（如圖）

台灣成年人慢性腎病的盛行率約為12%左右，但老年人慢性腎病的盛行率可以高達37%。而大部分已經有慢性腎病的患者，完全不知道自己的腎臟不好。就連已經是末期腎病的患者，也只有一半知道自己有腎臟的問題。

全台約有23萬的洗腎病人，佔總人口的1/1000左右，但台灣人口洗腎的比例，比美國人高出30-40%左右，可以說是全世界洗腎率最高的國家之一。這些洗腎病人花了7%左右的健保費用。台灣的慢性腎病的盛行率與美國相當，但洗腎的比例確高出許多。如果可以早期介入，不讓腎功能繼續惡化，許多病人可以延緩，甚至不需要洗腎。讓慢性腎病患者早一點知道自已腎病的分級，針對早期病人進行專業照顧，不但可以改善病人健康、防止末期腎病發生，也節省了健保資源。慢性腎病的防治，在台灣是一個很重要的課題。

慢性腎病的患者因心血管疾病(如心肌梗塞、心衰竭、中風等)而死亡的機會是腎功能健康人士的兩倍，所以在照顧腎臟的同時，也不要忘了一起預防及治療心血管疾病。

下一回來談談慢性腎病的常見原因及臨床表現。

腎臟相關疾患（6）慢性腎病之2─常見原因及臨床表現
2010/05/04

上一回談到了慢性腎病的定義及臨床重要性，這一回要談的是下一回來談談慢性腎病的常見原因及臨床表現。

慢性腎病的常見原因

造成慢性腎病最重要的3種疾病是糖尿病、高血壓及腎絲球腎炎。3種加起來佔所有病人的75%左右。除了上述疾病之外，台灣的研究還發現，規則使用中、草藥的成年人，得到慢性腎病的機會提高20%左右。大部分的病多可以從過去疾病史中找出引起慢性腎病的原因。如病例中的 鄭 先生，長期糖尿病與高血壓控制不良，得到慢性腎病也是可以預期的。如果原因不明，可能需要做一些特別的血液檢查，有時候還要做腎臟穿刺來幫助鑑別診斷。

慢性腎病的臨床表現

慢性腎病有什麼臨床表現呢？第一、二級的病人除了蛋白尿之外幾乎沒有不適，而三到五級的病人蛋白尿幾乎是無法避免的，除此之外可能還會有以下的問題，當然愈後期的病人通常症狀與表現愈明顯：

A.體液過多：慢性腎病的患者常常無法有效的排尿，攝取的水分會堆積在體內，可能會增高血壓、形成水腫、有些人會誘發心衰竭，而變得很喘。

B. 貧血：腎臟會分泌紅血球生成素（erythropoi-etin）來幫助骨髓製造紅血球，慢性腎病的患者紅血球生成素不足而容易貧血。臨床的表現可以是疲累、無力、蒼白、一動就喘等，有時後會被誤以為是憂鬱症。

C.代謝性酸中毒及電解質不平衡：腎臟本來就是調節體內酸鹼值及電解值最重要的器官。慢性腎病的人，常可見到上述的異常。臨床症狀與不平衡的標的物有關。如高血鉀的病人可能會疲倦、心律不整，心悸。低血鈣的病人可能會抽筋；酸中毒的病人可能為很喘、意識狀態改變等。

D.尿毒症：比較後期的慢性腎病患者，尿毒症的表現可能會愈來愈明顯。什麼是尿毒呢？基本上是蛋白質在體內代謝後的無法有效從功能不良的腎臟排出，在體內堆積造成病變。臨床的表現相當多元，如出血不止；心包膜積水而造成低血壓、呼吸困難；神經學病變如嗜睡，神經炎甚致昏迷都不少見。

E.血脂代謝異常：最常見的是三酸甘油脂過高，有時高到500或1000毫克/100毫升血液也是有可能的。另外膽固醇過高也很常見。

病例中的 鄭 先生，如果以肌酸酣4毫克/100毫升及80公斤 的體重來計算，他的腎絲球過濾率（GFR）只有17毫升/分鐘/ 1.73米平方體表面積，屬於第4期腎病，非常接近第5期（末期）。可以說是完全照著教科書來表現的病人。不管是難控制的高血壓、心衰竭、貧血、高血脂、酸鹼及電解質不平衡及尿毒症相關的凝血不良也導致咳血不止，在他身上都可以明顯看到。這樣複雜的病人要如何照顧呢？

下面的幾回要談的是慢性腎病的4個照護原則。

腎臟相關疾患(7)慢性腎病4大照護原則
2010/05/18

上一回談到的是慢性腎病的常見原因及臨床表現，接下來一起來探討如何照顧這些病人。

慢性腎病的照護原則

慢性腎病的照護有4個重要的原則

1. 治療或避免可逆的傷害：已經有慢性腎病的人，其實更容易得到急性腎臟傷害。如何避免病人脫水、低血壓、小心使用利尿劑、減少使用「非類固醇類抗發炎止痛藥」(NSAID)及其它腎毒性藥物，如果病人尿不好，也要常常想到是不是有尿路阻塞的問題等，這些處置都有助於不讓病人的腎臟再度受傷。病例中的 鄭 先生，兩年前肌酸酣忽然從2毫克/100毫升暴增到4，努力的追問之下，才知道病人因截肢後疼痛，親人報給他一個偏方，他吃了3個月，感覺似乎痛有好一點，這段期間內，其它的藥物都沒有改變，生活作息也沒有不同，筆者強烈懷疑是不是這個偏方引起的急性腎臟功能衰退，請他停止服用。1個月後肌酸酣掉到3.5左右，但還是不能回復到2。所以筆者對所有慢性腎病的患者，都一再強調不可以隨便服用成藥、偏方、中、草藥或健康食品，因為真的不知道會不會不小心吃到傷腎的藥物。另外，筆者也會請病人如果因疼痛，發燒去看其他醫師，一定要告知醫師自己有慢性腎病，請醫師儘量避免傷腎的止痛藥。

2.減緩腎臟功能惡化的速度：大部分的慢性腎病患者，腎臟的功能會慢慢地惡化，但是有些人很快，有些人可以平穩許多年。許多的研究告訴我們，如果可以掌握下列目標，腎臟功能惡化的速度是可以減緩的。

i.控制每天排出的蛋白尿在500-1000毫克以下。

ii.控制血壓在130/ 80毫米汞柱以下。

要達成第一個目標，最重要的是使用血管收縮素反轉脢抑制劑(ACEI)或血管張力素受器阻斷劑(ARB)類的降血壓藥物。這兩類藥物作用的機轉相當類似，效果也差不多。ACEI類發展較早，相關的研究較多，而且藥價相對便宜。但是有些人使用後會有乾咳的副作用，這時候則建議換成ARB類的藥物。當然如果一開始就要使用ARB也不是不可以的。不過通常ACEI與ARB兩類的藥物不會併用。

而要達成第二個目標，除了上述的降血壓藥物外，其它如利尿劑、鈣離子阻斷劑、乙型阻斷劑、甲型阻斷劑都可以使用。不管需要併用幾類藥物，只要能達標，保護腎臟的效果就會跑出來，沒有說那一類的降血壓藥物特別好。但是由於ACEI與ARB對降蛋白尿特別有效，所以這兩類藥物常會放在第一線使用。另外要附加一點的是，減少鈉鹽的攝取，可以幫助控制血壓。所以筆者也會讓病人不要吃得太鹹。

iii.不要吃太多的蛋白質，建議一天維持在0.8-1公克/每公斤體重左右。也就是說一個60公斤 的病人，只能吃60公克左右的蛋白質，其實也只有5、6台兩 的肉片左右。真的不多。很多人會問，慢性腎病的人一直在排出蛋白尿，為什麼不要多補充一些呢？因為有些研究發現，蛋白質代謝過程中產生的廢物，可能對腎臟有進一步的傷害，所以反而不能吃太多。

iv.戒煙：抽煙真的百害而無一利，研究發現，煙癮君子不但容易得到慢性腎病，也會加速慢性腎病的惡化。

病例中的 鄭 先生，一直到最近咳血住院後，終於覺悟不再抽煙。他的血壓雖然用了含ARB等4類藥物，還是無法達標。筆者想要再增加，但是病人覺得實在吃太多顆藥了，一直在討價還價。他的蛋白尿檢查是2+，換算起來差不多在目標值左右。至於他的食物控制，真的是十分困難，他的太太說，如果他餓了不讓他吃飽，他會十分生氣，大吵大鬧，所以從來沒有辦法維持糖尿病或是低蛋白飲食。聽起來蠻無解的。每次筆者門診的時候飲食衛教，他總是笑笑，意思就是說，我聽到了，做不做再說吧。

限於篇幅，筆者再用兩回來介紹第3與第4照護原則。

腎臟相關疾患（8）慢性腎病之44大照護原則
2010/06/01

上一回談到了慢性腎病4大照護原則的前兩個，避免可逆性的傷害及減緩腎功能惡化，這一回要談的是如何治療慢性腎病的併發症。

3.治療慢性腎病的併發症

i.水分控制：慢性腎病的人，排尿可能會愈來愈少，所以病人可能需要使用利尿劑或是限水、限鹽來維持體內水分的平衡。

ii. 高血鉀、高血磷、腎性骨病變：腎臟功能愈來愈差，會使體內的鉀離子與磷離子困難排出，所以腎臟病的飲食中，建議低鉀、低磷食物。如果要切實做到，病人可以上網蒐尋相關資料，又方便又省錢。但是許多老人家完全不會使用電腦，這時就是子孫表現孝心的好時刻，可以幫長者列印「腎臟病飲食大全」，最好能按照原則來製備食物。

慢性腎臟病人常會使用ACEI與ARB兩類降血壓藥。它們共同的副作用就是高血鉀高血鉀，所以使用這些藥物的患者也需要定期監測血鉀濃度，如果過高，可能一方面需要減少藥物劑量，另一方要使用幫助排除體內鉀離子的藥物。

一般市面上販售的維他命D，需要經過腎臟代謝後才會變成活化的維他命D，管控的是鈣離子與磷離子的平衡。慢性腎病患者，無法有效活化維他命D，臨床上的表現是高血鉀及低血鈣。血鈣過低，會誘發分泌副甲狀腺素，從骨頭中吸收鈣質，把血鈣拉上去，所以低血鈣發生的機會不是那麼高。而骨頭內的鈣質一直被抽走，長期以往就會造成骨頭軟化，纖維化等「腎性骨病變」。因此所有慢性腎病的患者，都建議服用「活化」的維他命D，不需要經過腎臟代謝，就能直接發揮作用。達到穩定骨質，調節鈣、磷平衡的目的。

如果低磷飲食加上活化維他命D都無法控制血磷到合理的範圍，建議服用降血磷的藥物，這些藥物的機轉是從腸胃道中結合食物中的磷，所以應該與三餐一起服用。

iii. 代謝性酸中毒：慢性腎病的患者，也常在體內堆積有機酸，排不出去，會形成代謝性酸中毒。最近有研究顯示，口服鹼性的碳酸鹽，中和酸性，可以減緩腎功能惡化。

iv. 貧血：慢性腎病的患者，紅血球生成素分泌不足，很容易發生貧血。治療的方法是施打紅血球生成素。但是這個藥物很貴，健保只有在腎功能很差的病人才會給付，如果腎功能沒那麼差，但是貧血嚴重，需要施打紅血球生成素，則必須自費。有研究說如果紅血球生成素效果太好，血紅素過高，反而可能會增加死亡率。所以目前的臨床指引建議維持紅血素在11 -12克 /100毫升左右。病人需要常抽血來調整紅血球生成素的劑量。

v. 血脂代謝異常：慢性腎病的患者，三酸甘油脂常常會很高，目前建議如果超過500毫克/100毫升，可能需要使用fibrate類藥物治療。部分慢性腎病患者，也會膽固醇過高，一般建議把這些人當做心血管疾病的高危險群來治療，也就是說低密度脂蛋白目標在100毫克/100毫升以下，使用的藥物是statin類。目前有些研究發現，這一類藥物可能有減緩腎功能惡化的作用。

vi. 尿毒：如果因尿毒而造成病人容易出血，或是有意識狀態改變等神經症狀，通常代表的是病人應該要洗腎了，其它的治療通常沒有辦法改善尿毒的症狀。

病例中的 鄭 先生，這一陣子下肢水腫相當明顯，也有心衰竭的症狀，所以筆者需要增加利尿劑的劑量來維持水分平衡。筆者也請他限制水分攝取，但以過去失敗的糖尿病飲食計畫來看，很難相信他能確實遵守。他住院時有電解質不平衡及代謝性酸中毒的現象，筆者再次抽血後，發現鈉、鉀、鈣、磷雖然都不正常，但還在可以接受的範圍內，代謝性酸中毒也還算輕微，暫時可能不需要加上藥物治療。只能再度 向他的 太太強調飲食控制的重要。他的貧血有點嚴重，血比容只有28%，但是他的肌酸酣只有4左右，不符合健保紅血球生成素的給付標準，而他也不打算自費注射，所以也只能再觀察了。他的三酸甘油脂在使用了兩顆fibrate類了情況下還超過500毫克/100毫升，同樣的只能從飲食中加強控制了。他的壞膽固醇在沒有使用任何藥物的時候，還能在目標值100毫克/毫升以下，是唯一讓筆者欣慰的部分。至於因尿毒+肺炎而引起的咳血，出院後沒有再發，筆者也希望其他的系統如腸胃道、泌尿道不要有出血的況狀，所以會進一步追蹤大便的潛血及尿液中有無血尿。

最後一回要談的是如何做洗腎的準備。