"佛法與滅苦"

文／詹鼎正　台灣新生報

（本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、兼 任助理 教授）

腸胃道疾患（1）─前言
2010/06/29

98歲的官奶奶除了高血壓以外沒有什麼大毛病，幾個星期前，夜裏上廁所時不小心跌倒，送到急診後發現還好只有一些拉傷、淤青，沒有骨折。急診的醫師開了幾天的止痛藥，吃完後，受傷的部位還是不太舒服。所以家人又帶她去附近的診所拿了幾次止痛藥。幾天前，奶奶開始解黑便，後來吐了兩次血，家人趕快把她送到台大醫院急診，發現收縮壓只有90毫米 汞柱，而血紅素也掉到只有6克/100毫升血(正常人12克 左右)。病情研判止痛藥造成的胃或12指腸潰瘍出血。急診醫師先打點滴、輸血、也請家屬先自費打了強力抑制酸的藥物，促進潰瘍癒合。病情相對穩定後，醫師建議做胃鏡，一方面可以確定診斷，另一方面如果還在流血，也可以使用局部注射或電燒等方法來止血。但奶奶與家屬都覺得胃鏡太痛苦，決定繼續自費打藥，並住院觀察。幾天後，奶奶慢慢進食，也不再吐血，輸血後的血紅素維持在10克 左右，血壓一直穩定，胃藥也從針劑換成口服藥，順利出院。至於奶奶之前跌倒後的疼痛，醫師另外開了一種不會傷胃的止痛藥代替。傷勢日漸復原，止痛藥也漸漸減量。

前言

腸胃系統除了食道、胃、小腸、大腸外，通常也包含了肝、膽、胰及脾臟。相對於其它系統，腸胃道的老化現象較不明顯。比較確定的是胃酸分泌會降低，胃排空的時間延長而且腸胃蠕動也減慢，所以銀髮族容易消化不良加上便秘。另外通過肝臟的血流減少也造成肝臟的代謝功能變差。但是除了這些情況之外，銀髮長者如果有消化系統的不適，通常是來自疾病而不是正常的老化。上述的腸胃道老化現象臨床上最大的意義是改變許多藥品的吸收與代謝。如病例中的官奶奶，使用了會傷胃的止痛藥。由於老人家胃排空的時間變長，所以這一類藥物有更多的時間留在胃中形成破壞。另外如嗎啡類的止痛藥，經過肝臟代謝後，通常只有1/3左右的劑量可以進入血液中產生療效。一旦肝臟代謝能力下降，有效藥品的百分比可能提升至一半左右，所以老年人常只需要服用比成年人較低的藥品劑量，就能達到同樣的功效。

腸胃道的器官很多，限於篇幅，筆者也只能挑一些常見的疾患來做介紹。為了有系統地呈現問題，筆者將疾病分為食道、胃及十二指腸、肝膽，以及大腸4個部分。最後，將腸胃道的癌症整合在一起，做一個綜合分析。

下一回，我們從食道疾病談起。

腸胃道疾患（2）食道疾患之胃食道逆流
2010/07/13

上一篇介紹了一位因服用止痛藥而造成腸胃出血的官奶奶，也談到了腸胃道的老化現象。這一回開始，進入老年人常見的食道病變。

銀髮長者常見的食道疾患

胃食道逆流（Gastro Esophageal Reflux Disease, GERD）

胃食道逆流是很常見的問題，20%左右的老年人在過去一周內，至少發生一次以上胸口灼熱或是感到胃內的酸水溢到口腔內的症狀。過去1個月內的發生至少一次類似症狀的比例約有60%。這個統計數字與成年人相當。

絕大多數的病人，發生逆流症狀是因為食道下方接近胃部的括約肌暫時性不適當地放鬆，使胃酸有機會回流到食道或沖到口腔內。所以病人症狀發生的頻率常是間歇性的。有些病人久病成良醫，發現一有症狀吞幾顆胃乳片會改善，也發現飯後不要平躺會比較舒服。另外，唾液本身是鹼性，可以中和胃酸減輕症狀，也減少了食道黏膜受到胃酸侵蝕的機會。銀髮長者如果服用了會減少唾液分泌的藥品，常會加重逆流的症狀。

目前內科醫師對逆流的治療，是治標不治本。市面上的藥品不能改善食道括約肌的功能，使之「適當」地收縮與放鬆。有效治療逆流的藥品，作用的機轉是強力抑制胃酸分泌，雖然不能減少逆流，但是胸口灼熱，嘔酸水的症狀，及食道黏膜發炎受傷的機會確能大大降低。國人常用的胃乳及胃乳片，作用的機轉是中和胃酸，而不是抑制胃酸分泌，而且作用的時間常常相當短暫，無法配合間歇性逆流的時間，所以治療的效果十分有限。真正抑制胃酸分泌的藥品分為兩類，「組織胺H2受體拮抗劑」(H2blocker)與「氫離子幫浦抑制劑」(proton pump inhibitor, PPI)。前者對症狀的控制率約60%左右，後者可以達到80%左右，所以PPI成為治療逆流的首選藥品。國外的臨床指引建議，有逆流症狀的病人，可以先服用PPI8週左右，由於PPI相當貴，一顆30-40元左右，治療8週後效果良好的病人，建議停用一段時間。如果停用後3個月內症狀就復發，可能需要長期服藥。如果停藥後久一點才復發，或是發作的程度不嚴重，可以三不五時服用PPI來控制症狀。

在國外的臨床指引中，胃鏡的角色或24小時食道酸鹼性監測等檢查是放在2線的角色。只有在治療效果不佳，或是逆流加上貧血、吞嚥困難、腸胃道出血、持續嘔吐、或體重一直減輕時才會建議檢查。檢查的重點是確認診斷的正確性，看看食道黏膜受傷的程度及是否有變性的細胞造成所謂Barrett氏食道病變。這一種食道病變是有可能演化成食道癌的。

國內的臨床指引，胃鏡是放在第一線的。食道依發炎的嚴重度可以分為ABCD四級。AB級可以健保給付PPI類藥物4個月，CD級可以給付12個月。有時雖然逆流的症狀明顯，但是胃鏡報告中沒有看到食道發炎，這時健保是不會給付PPI類藥品的。同樣地，給付期滿後，還是要做胃鏡來追蹤治療效果，持續發炎的可以繼續治療，如果食道發炎好了，就會停止給付。所以對於那些有逆流症狀，但是食道發炎不明顯的病人，要不是自費服用PPI類藥品，就只能用其它健保有給付的藥品來控制症狀。

針對不想服用藥品或是嚴重到藥品怎麼吃都沒有效果的病人，可以考慮使用腹腔鏡手術，把食道與胃交接的部分縫緊一些，使胃酸不會逆流，這樣的手術成功率可以達到90%以上。但銀髮長者常有許多共病症增加了手術的風險，所以術前還需要審慎評估。

下一回來介紹另外兩個常見的食道問題，藥品引起的食道傷害及吞嚥困難。

腸胃道疾患(3)食道疾患之藥品傷害及吞嚥困難
2010/07/27

上一回談到銀髮長者常見食道疾患中的胃食道逆流，這一回再談兩個食道問題。

藥品引起的食道傷害

老化會讓腸胃道的蠕動變慢，也比較無力，所以有時候吞下的藥品會卡在食道，造成傷害。一般建議服用藥品時要配足夠的水分，幫助藥品通過食道進入胃中。有時老人家一次可能需服用10來顆藥，如果每顆藥都要配一大口水，光喝水就飽了，再加上心臟不好病人常被限水，有時真的很難達成正確服藥步驟。如果水喝得不夠，可以靠吞口水慢慢地推進藥品，但是銀髮長者又常服用到減少唾液分泌的藥品，火上加油，發生卡藥的情況並不少見。

卡藥的症狀常是有異物感，如果藥物燒傷了食道發炎，可能會有吞嚥疼痛的症狀。有些藥品特別容易傷害食道，如四環黴素、阿斯匹靈、非類固醇類的抗發炎止痛藥(Non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)、氯化鉀、及鐵劑等。而治療骨鬆的藥品-福善美(Fosamax, alendronate)也是相當有名。為了減少食道傷害，這個藥品建議空腹不與其它藥品合併服用，一次至少配200cc左右的水，服用後30分鐘上半身要保持正直，之後才可以進食。

診斷傷害的嚴重度，還是要靠胃鏡。通常會看到一個圓圓的食道潰瘍旁邊有一圈紅紅的發炎。大部分的時候，藥品已經被吸收，看不到殘餘物。這一類的潰瘍不需要治療也會自己癒合。很少數的情況下癒合後可能會結疤很明顯而造成食道狹窄，這時候需要用通條來擴張食道。

吞嚥困難(Dysphagia)

吞嚥指的是把食物從口腔推到食道然後進入胃的整個過程。臨床上把吞嚥困難的問題分為「口咽型」及「食道型」兩大類。「口咽型」的症狀可以是沒有辦法誘發吞嚥的動作，一吞下去就馬上卡住，食團反沖由鼻子溢出來，或是嗆咳等。最常見的疾病是中風，筆者最近就有一個大中風的病人，一開始的時候完全沒有吞嚥的反射，連口水都吞不下去一直流出來。經過一陣子的復健，病情好轉，雖然吞大口的食物還會嗆咳，所以還是需要用鼻胃管進食，但是吞少量的口水已經可以自主。經過3個月的吞嚥復健，他成功地排除了鼻胃管。另外帕金森氏症的患者，也常因控吞嚥神經肌肉不協調而吞不好。「食道型」的症狀常常是覺得有食物卡在胸口，常見的疾病有食道的腫瘤或是食道的活動力異常。如果固體及液體都吞不下去的，通常是食道活動力發生問題，如果一開始是固體吞不下去，後來才是液體吞不下去的，通常是食道有什麼東西塞住。

評估吞嚥困難，醫師常常忘記的一項是「藥品回顧」。老人家服用的藥品中，許多會減少口水分泌，口乾吞起食物來就不是那麼順利，只要停止這些藥品，吞嚥困難的症狀常常不藥而癒。除此之外，吞嚥困難評估的首選方法是做胃鏡。如食道腫瘤、放鬆不能、食道憩室等馬上可以做出診斷，有時還可以順便治療。但是食道外部腫瘤壓迫或是食道環等病變可能會漏掉，所以可以加做吞鋇劑的食道x光攝影來幫助診斷。懷疑是「口咽型」吞嚥困難的病人，可以一面吞食團，一面用螢光動態攝影來做詳細的分析。至於治療吞嚥困難的介入措施與發現的問題息息相關。有的需要復健，有的需要開刀，有的可以用藥物治療，在此不一一討論。

食道的問題到一個段落，下一回要進入胃及十二指腸的常見疾患。

腸胃道疾患（4）胃及12指腸疾患
2010/08/10

上兩回討論了銀髮長者常見的食道問題，現在我們把焦點移到胃及12指腸疾患。

銀髮長者常見的胃及十二指腸疾患

胃痛、消化不良(dyspepsia)

胃痛、胃不舒服、胃「糟糟」、上腹部不適、消化不良都是很常聽到的抱怨。如果這些病人都去做胃鏡，只有40%左右可以得到明確的診斷如胃潰瘍、胃食道逆流、胃癌等。其它的60%胃鏡正常但症狀持續的，則稱為「功能性胃不適」（functional dyspepsia）。這些病人如何治療沒有一個很好的答案，有人建議試一陣子「氫離子幫浦抑制劑」（PPI）或「組織胺H2受體拮抗劑」（H2 blocker）等強力抑制胃酸分必的藥品，也有人建議試著把幽門桿菌清除，但是都很難得到滿意的效果。不過做完胃鏡後至少可以對病人說沒有大問題，減輕焦慮。

非類固醇類的抗發炎止痛藥（NSAIDs）造成的胃及十二指腸潰瘍

老年人常因骨關節炎、下背痛、50肩、頭痛等慢性病而長期服用非類固醇類的抗發炎止痛藥（NSAIDs）。這麼長的名稱，沒有人記得起來，但是如果提到「會傷胃的消炎止痛藥」，大家就會覺得非常熟悉。長久以來，國人都會說，吃止痛藥的時候要配一顆胃藥，才不傷胃，但是配一顆制酸劑真的會預防潰瘍嗎？其實沒有很好的臨床證據來支持這樣的開方。所以健保從2005年起已不再給付止痛藥配的制酸劑。病例中的官奶奶就是個標準的受害者。跌倒後吃了NSAIDs，造成潰瘍出血，老人家對解黑便沒有什麼概念，撐到吐血才來急診，其實相當危險。根據統計，服用NSAIDs的老人家增加產生潰瘍的機會高達5倍之多。同時產生潰瘍相關的併發症如出血、穿孔等的機會也大增。有專家建議，如果要服用NSAIDs，可以加一顆PPI類的強力胃藥來預防潰瘍。研究也證實這樣的作法是有效的。但問題是健保並不給付「預防潰瘍」這個適應症，病人每天要自付30-40元，不是每個人都吃得起。另外呢，在NSAIDs類的藥物中，有一顆稱為celecoxib的藥物對腸胃道的傷害較少，目前健保針對60歲以上的長者，如有關節炎等適應症，可以給付這一顆藥品，降低潰瘍機會。

胃及十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）

在這個醫療進步的時代，消化道潰瘍的診斷，最重要的工具是胃鏡。教科書上說的傳統症狀如飽也痛，餓也痛還是有其參考性，但是重要性相對減少中。很多病人是因為自費的全身健康檢查中無意中發現潰瘍，病人一點症狀也沒有。造成消化道潰瘍的原因，其實最常見的不是上一段提到的NSAIDs，而是幽門桿菌感染。在所有胃或12指腸潰瘍的病人中，至少8成合併此病菌感染。臨床證據也顯示，治療幽門桿菌可以有效地減少潰瘍復發。最常用的殺菌方法是3合一療程（PPI類的胃藥加上兩種抗生素）。由於抗藥性日漸上升，目前標準3合一療法的成功率降到80%以下。所以漸漸的有學者建議治療後4至6周，可能需要使用碳-13吹氣測驗來確認是否達到根除的目地。由於PPI類的胃藥會干擾吹氣測驗的準確度，建議至少停止服用1星期PPI後，才做吹氣測驗。如果發現幽門桿菌還存在，則建議使用不同的抗生素再治療一個療程。而潰瘍的病人，不管有沒有治療幽門桿菌，都建議服用幾個月的PPI來幫助癒合。之後再做一次胃鏡來確認是否已經結疤。

下一回要進入老年人常見肝膽疾病。

腸胃道疾患(5)肝膽疾患之肝功能異常
2010/08/24

上一回討論了銀髮族常見的胃及12指腸疾患，下兩回要討論肝膽問題，另外胰臟及脾臟的問題相對少見，筆者會跳過不做介紹。

銀髮族常見的肝膽疾病(Hepato Biliary Disease)

肝功能異常

由於健保提供老年人一年一次免費的成人健檢，其中會做麩丙酮醯轉胺?(ALT，或GPT)，及麩草醋醯轉胺?(AST或GOT)。許多老人家常常會比標準值高一些，非常緊張，覺得自已肝功能不好。其實肝功能指數不是只有上述的兩項。丙麥胺酸轉移?(GGT)，鹼性磷酸?(ALP)也是常用的指標。另外，膽紅素(Bil)，白蛋白(Alb)，凝血?原時間(PT)等可以測驗肝臟製造的功能。不過為了簡化討論，筆者還是把肝功能限在ALT與AST兩項。大規模的篩檢發現，肝功能異常的病人可能在10%左右。

老年人最常見的肝功能異常的原因是脂肪肝。有報告指出，2/3左右健檢後肝功能異常的病人是來自脂肪蓄積性肝炎(Steatohepatitis)，也就是脂肪肝。其中一部份人脂肪肝是來自於喝酒過量，但絕大多數是因為肥胖，尤其是所謂的腹式肥胖，定義為男性腹圍> 90公分，女性大於 80公分。筆者常要強調，腹圍不是腰圍。如果不知道如何測量，簡單講可以測量從肚子最凸的部分圍一圈，而不是指繫皮帶的地方。腹圍變大是因為脂肪堆積，這些脂肪不但在皮下組織，也會深入內臟，臨床上的表現就是脂肪肝，也有看過脂肪胰臟的病例。當然不是所有肥胖的病人都有脂肪肝，也不是所有脂肪肝的病人都會肝功能異常，不過異常的比例是相當高的。脂肪肝的治療方法是減重，市面上所謂的保肝藥對這一類肝功能異常並沒有明顯的療效。

酒精性肝炎也是造成肝功能異常的一個大宗，酒精傷肝大家都知道，有些病人是因為酒精引起脂肪肝才變成肝功能異常，但有些人是酒精的直接傷害。酒精性肝炎的特性是ALT會比AST高，如果這個比例>2倍，很少是其它的原因。所以門診時，筆者如果看到這種狀況，會問病人有沒有常喝酒。許多病人會覺得醫師好像算命仙，連喝點小酒都會被抓包。酒精性肝炎可大可小，長期性發炎可能導致肝硬化，也可能與肝癌相關。初期的酒精性肝炎是可逆的，戒酒可以得到很大地改善。嚴重的可能需要類固醇或其他治療。如果進行到肝硬化的地步，常常是不可逆的。筆者曾經照顧一位長期喝酒導致肝硬化及肝昏迷的住院病人，才40多歲，除了支持性的治療外，肝臟移植可能是唯一的方法。但是病人還是無法完全戒酒，不符合肝移植的條件，十分可惜。

限於篇幅，肝功能異常另一個重要的原因-病毒性肝炎，留待下回分解。

腸胃道疾患(6)肝膽疾患之肝功能異常及膽道疾病
2010/09/07

上一回談到了肝功能異常的兩個常見原因，脂肪肝及酒精性肝炎，接下來談的是病毒性肝炎。

肝功能異常（續）

病毒性肝炎是肝功能異常的另一個大宗。B型肝炎一度是台灣的國病，全國有13%左右是B肝的帶原者。1980年代新生兒開始接受B肝疫苗後，盛行率大為下降。但是B肝在老年人還是相當常見的問題。絕大多數的B肝患者是帶原者，肝功能是正常的。如果帶原者忽然肝功能惡化，B肝急性復發一定要列入考慮。真正復發的時候，AST，ALT常會昇到幾百、甚至幾千，所以如果只是比正常值高一點點的異常，建議找其它原因，不能因為有B肝帶原就認定這是肝功能異常的原因。近年來，有不少新的抗病毒的藥物可以治療，將病毒量壓抑到血液中測不到的地步。但是這些藥物都要服用很長的時間，也有副作用，所以不是所有B肝患者，都適合使用抗病毒藥品。有考慮治療的病人，需要經由肝膽胃腸科的醫師詳細評估。慢性病毒性肝炎的患者，有一小部分會發展成肝硬化，有更少部分的病人會有肝癌。目前也有研發藥品來改善硬化。而肝癌的治療，台灣的經驗可以說是獨步全球，除了開刀外，也有像栓塞等局部治療控制的手段。前一陣子，筆者還有一位高齡80多的病人，成功栓塞，可以說是相當安全的控制復發手段，比較詳細的肝癌介紹，筆者會合併在腸胃道癌症一節。另外，C型肝炎也是常見造成肝功能異常的原因，之前大部分的C肝是因為輸血得到的，自從血品常規性篩檢病毒性肝炎之後，這類病人的新個案變得很少，然而幾年前有一股毒品注射風，因共用針頭，病毒性肝炎、免役不全病毒及其它血行性傳染病在這些毒癮者都很常見。不過在銀髮長者這類病人畢竟是少數。由於C肝一旦得到，很容易發展成慢性肝炎，也比較容易演變成肝癌，所以臨床上對C肝的治療比B肝相對積極，當然，治療的計畫要經腸胃專科的評估後決定，限於篇幅，在此不詳加介紹。

膽道結石

肝臟製造膽汁，經由膽道收集，儲存在膽囊。當消化需要時，再由膽囊送入腸道幫助脂肪吸收。膽道的結石，通常是長在膽囊內，這是相當常見的一種狀況。不少病人是因為其它原因做了一個腹部的超音波，才發現有結石。但是病人一點症狀都沒有。意外發現的膽結石，其實是不需要特別處理的。結石如果從膽囊中掉出來，造成膽道部分及間歇性阻塞，則會有上腹痛，這樣的疼痛常是飯後幾小時內，膽囊收縮將膽汁擠出進入腸道的過程中，大量的膽汁通不過阻塞的部分而發生。一次可以痛1小時以上。有症狀的膽結石，則建議開刀處理。大部分是把膽囊切除，也清除膽囊附近膽道的石頭。但如果石頭卡住的地方是總膽管，或是肝臟內的膽道，有時可以用內視鏡的方式把石頭夾出來。有些病人不但是膽道阻塞，而且細菌滋生，造成感染，這時除了腹痛之外，可能伴隨發燒，嘔吐等其它症狀，而需要使用抗生素殺菌。有些專家不建議在急性發炎時開刀，尤其是老年病人，所以筆者照顧的老年病房中，三不五時會看到急性膽囊炎或急性膽管炎住院打抗生素的老人家，要等到感染控制住了，再請外科開刀。有時候石頭卡得厲害，膽汁完全無法排出，而造成黃膽。必要時可以插入一個外引流管，緩解症狀。同樣地，也是等感染好一些，身體強壯了，再進行外科手術。

結束了肝膽疾患，下一回要討論銀髮族常見的大腸問題。

腸胃道疾患（7）大腸疾患之便秘
2010/09/21

銀髮族常見的腸胃道問題，差不多已經討論一半了，這一回要進入大腸的部分。

銀髮族常見的大腸疾患

便秘

將近30%的銀髮長者患有便秘，而且女性比男性多。但是什麼才叫便秘呢？有人定義一週<3次排便；或是排便是很困難，大便很硬，需要很用力；或是大便後沒有清空的感覺都可以稱為便秘。另外也有專家認為，當測量到的「大腸排空時間」(colontransittime)過慢才是便秘。

如果從年輕時就長期習慣性便秘，可能不需要太多的檢查，就可以治療。但是如果一向排便順暢，忽然在短期內變成便秘，就需要查原因。老年人常見的便秘病因，很大一部分與藥品有關。鐵劑、胃乳片、鈣片、鈣離子阻斷劑類的降血壓藥物，還有許多常用的藥品，都有便秘的副作用。所以便秘的長者，藥品回顧是很重要的，如果可以用其它類藥品取代，當然最好。有時候，像是癌症的疼痛，一定需要用嗎啡類藥品止痛，雖然知道這類藥品很會便秘，可是郤沒有更好的替代藥品，也只有加上瀉藥改善症狀了。

其它常造成便秘的原因，有腸躁症、脊柱受傷、糖尿病神經病變等。而老年人水分、纖維素攝取不足，加上身體活動度不夠，也是便秘的危險因子。如果要做詳細的評估，建議去看腸胃科。能做的檢查其實蠻多的，除了上述的大腸排空時間外，排便攝影、肛門直腸壓力計、大腸鏡等常使用來做鑑別診斷的工具。

不過話又說回來，第一線的醫師，如果不是腸胃科，很少能做那麼專業的評估。通常還是會先試看可不可以用藥物緩解症狀，如果效果不佳，或是強烈懷疑某些特別的疾病，才會轉給專科醫師。台灣最常用的軟便藥品是氧化鎂。這個藥品本來研發的時候是當作中和胃酸的胃藥的。但是後來發現有軟便的副作用，所以反而多了一個新的適應症。氧化鎂如果使用在腎功能不好的患者身上，要十分小心，有時候會讓血中的鎂離子飆高。另一類常用的藥品是纖維素，常常是粉末狀或是小顆粒狀，服用的時候需要配大量水分。吸水後會在大腸內膨脹，讓糞便集中成大塊，容易排出，是歐美治療便秘的第一線用藥。如果前兩類用藥效果不彰，可能會開始使用瀉藥。不管是那一類的瀉藥，藥錠、藥水、肛門塞劑或浣腸，使用時都會讓腸胃快速攪動，病人常常會有腹絞痛的感覺，不是那麼舒服，通常也不建議長期使用，可能會變成習慣，不用就上不出來了。還有一類藥物，本身的作用是剌激腸胃蠕動，加速排空，也有醫師會用來治療便秘。這一類藥物有時會產生像帕金森氏症手抖動的副作用，也要小心使用。當然，不要忘了要多喝水、多吃青菜水果，多運動，這些生活型態的調整，也有助於減少便秘發生。

腸胃道疾患（8）大腸疾患之腸躁症及糞便潛血
2010/10/05

上一篇談到了便秘的處置，這一回來看看其它兩種老人家常見的大腸問題。

銀髮族常見的大腸疾患（續）

腸躁症

腸躁症指的是腹痛、腹漲加上便秘或拉肚子。有些病人會反履地便秘與腹瀉交替。這些症狀的產生，是因為腸道的蠕動異常，腸道神經接受器及大腦對腸道的神經傳導感受過度敏感所致，並沒有器質性的傷害，也就是說，不管是大腸鏡，大腸攝影，腹部電腦斷層都看不出異常。而「血液清張素」(serotonin)這一個神經傳導物質，在腸躁症扮演著很重要的角色，新一代的治療藥物，多是血液清張素的擷抗劑或是作用劑。

老人家如果患有腸躁症，通常是年輕的時候就開始，而且持續了很久，病人早就找出了一套與腸躁症和平共處的生活模式。如果以前都很好，忽然有類似腸躁症的症狀，一定要先評估有沒有別的問題，而不是輕易地下診斷。病史上，標準的腸躁病人，雖然會拉肚子，但很少會半夜痛醒起來拉，也很少有體重減輕、血便、黑便、或是合併貧血的現象。所以如果有上述不常見的症狀，就需要排除其它問題，通常會建議做一個大腸鏡或腹部電腦斷層，看看有沒有腫瘤、憩室、缺血性大腸炎或炎性腸病症等疾病。找不到器質性問題時才能說是腸躁症。

腸躁症的治療目標是症狀控制。最重要的是讓病人知道，雖然這個疾病會不太舒服，但是沒有生命危險，也不是很可怕的癌症。治療時會拉肚子的給止瀉藥，會便秘的給軟便藥或瀉藥，肚子會絞痛的給一些抗痙攣的藥。如果控制還是不理想，建議轉診腸胃科的專家，這些專家對新一代治療腸躁症的藥品比較熟悉，可以提供更多的治療方針。

糞便潛血反應

每年一度的老年健檢，都會做糞便潛血反應，美國的預防醫學指引，也建議使用糞便潛血反應當作大腸癌的篩檢。很多病人聽到陽性糞便潛血反應的時候，都會十分疑惑，明明大便看起來是黃色的，怎麼會有潛血呢？潛血反應使用的是十分敏感的試劑，只要有一點血色素存在，就會呈陽性反應。有些病人測驗前吃了豬血、鴨血，也會呈現陽性反應。其實如果糞便潛血呈陽性反應，只能說整條腸胃道的某處有輕微地出血，雖說大腸癌是常見的原因，其它的疾病如大腸瘜肉、消化道潰瘍、食道癌、胃癌、腸道血管分化不良、炎性腸症、痔瘡等都不少見，有時候小腸出血也是可能的。

如果病人沒有在服用阿斯匹靈、非類固醇抗發炎止痛藥或其它抗凝血藥品，會先建議作大腸鏡找出血原因。如果大腸鏡是正常的，則建議加作胃鏡。兩個都正常的時候，出血可能在小腸，這時診斷較為困難，有一種膠囊內視鏡，吞下後會不斷地在腸道中攝影，等到從大便排出來後，再看看那一段腸道有出血的現象。但是這樣的檢查不是很多地方有，而且如果真的看到小腸的某一段出血，也不一定有器械可以進去止血，所以臨床上的實用性還有待加強。至於有服用抗凝血藥品的病人，有些醫師會建議先做胃鏡，找不到問題再做大腸鏡。

如果說大腸鏡有瘜肉或其它發現，來解釋陽性潛血反應，上消化道一定沒事嗎？答案當然是沒有辦法保證。只是說，有下消化道的問題，上消化道又有異常的病人畢竟是少數。所以如果大腸鏡或胃鏡先做的那一種檢查已經有可能的答案，醫師通常不會再建議做另一項檢查。

下一回要分享的是大腸問題的最後一部分，抗生素引起的腹瀉。

腸胃道疾患(9)大腸疾患之抗生素引起的腹瀉
2010/10/19

老年人常見的大腸問題頗多，所以筆者分3次介紹，繼便秘、腸躁症、陽性糞便潛血反應後，進入最後一塊，抗生素引起的腹瀉。

銀髮族常見的大腸疾患（續）

抗生素引起的腹瀉及困難腸梭菌（Clostridiumdifficile）院內感染

老年人住院的原因，肺炎、泌尿道及其它感染相當常見。治療的方法當然是打抗生素。常用的抗生素中，有好幾種會有拉肚子的副作用，一旦病人拉肚子，通常不建議馬上止瀉。理由是抗生素治療肺炎或其它感染時，也會殺死腸內的益生菌，這時候，有一種叫做困難腸梭菌（Clostridiumdifficile）的腸內菌會異軍突起，大量滋生，分泌毒素，造成腹瀉、發燒、腹痛、腹漲的症狀，而且體內的白血球會突然地升高。大部分止瀉藥，都會讓腸道蠕動變慢，使得困難腸梭菌的毒素，無法順利排出，會造成所謂的「偽膜性結腸炎」，嚴重的整個大腸會腫大像氣球一樣，相當危險。所以使用抗生素後拉肚子的病人，建議先做糞便檢查，確定沒有困難腸梭菌毒素後，才使用止瀉藥。如果受到困難腸梭菌感染，則需服用專門殺死困難腸梭菌的抗生素。大部分住院的時候，抗生素都會用靜脈注射，以確保藥品能夠吸收到血液中，快速產生作用。但是對付困難腸梭菌的抗生素，需要口服，因為這個藥品希望能在腸道中直接殺菌，而不是等到吸收到血液中，才開始作用。

筆者常遇到一些非常關心住院長者的家屬，希望能把抗生素打久一點，或是住院住久一點，好得「完全」才回家。筆者在國外受訓的時候，指導的老師們常把「醫院是對老人家最危險的地方」這句話掛在嘴邊。抗生素打久一點，撇開易產生抗藥性不說，也比較容易產生困難腸梭菌感染。另外，醫院環境中的細菌，都比外面的世界毒很多，免役功能較差的老人家，住得愈久，愈容易得到院內感染。這些感染，往往都需要很後線的抗生素才能治療。所以筆者常會跟家屬說，要趁著抗生素打完一個療程，體內還有藥物保護作用的黃金1-2天趕快出院，才不會待久了又得到新的院內感染。

討論完大腸的問題，下一回要進入老年人常見的腸胃道癌症。

腸胃道疾患（10）腸胃道癌症
2010/11/02

討論完銀髮族常見的大腸問題，最後一回來談談腸胃道癌症。

銀髮長者常見的腸胃道癌症

銀髮長者的腸胃道癌症中最常見的是大腸癌與肝癌。食道癌、胃癌相對少見;胰臟或膽道癌更不常見，而小腸的癌症幾乎沒有聽過。

之前有稍微提到，肝癌很大一部分是來自B型與C型肝炎。目前建議病毒性肝炎的患者，至少每6個月應追蹤一次，抽血加上腹部超音波，早期發現肝癌。如果是活動性的肝炎，正在治療肝炎的病人，或是己經有肝硬化的病人，應該更頻繁地追蹤。如果超音波發現肝臟腫瘤，又不像是血管瘤或水泡，通常會排電腦斷層或核磁共振來進一步診斷，由於肝癌在影像上很有特色，有經驗的醫師可以很容易判定，幾乎不需要做肝穿刺採樣來證明。肝癌的預後其實也不是太好，平均的存活率在數個月至兩年左右。治療的方法，如果能開刀是最好的，如果不適合開刀，肝移植、局部電燒、打酒精、栓塞、電療、化療都是可行的治療。台灣治療肝癌的成績相當傲人，是數十年來醫界一項重大的成就。

大腸直腸癌也是國內前三名的癌症，由於絕大多數的大腸癌都是由大腸的息肉慢慢演變而成，所以如果很努力的篩檢與清除息肉，可以達到早期診斷，早期治療的目的。50歲以上的成年人，40%左右可能有大腸息肉，另外也有統計發現，幾乎90%左右的大腸癌患者，年齡都在50歲以上，所以有專家建議，50歲以上的健康成年人可以做一次大腸鏡篩檢，如果沒有發現息肉，又沒有家族史或其它的危險因子，可以十年後再做一次。如果發現「腺瘤性息肉」，這是相對較容易演化成惡性腫瘤的良性腫瘤，那麼建議每年要追蹤大腸鏡一次，每次看到新的息肉都要摘除送病理檢查。如果是所謂的「增生型息肉」，危險性較低，就不需要每年做一次大腸鏡。

另外有大腸癌危險因子的人，會建議提早做檢查，而且追蹤的頻率也會增加。有一種家族遺傳性大腸息肉症的病人，只要活得夠長，幾乎100%都會得到大腸癌，這類病人甚至會建議年輕的時候就把大腸手術切除，預防得到癌症。另外，有些患有乳癌的病人，也會增加大腸癌的機會，筆者最近才有一位10多年乳癌的存活病人，本身也有大腸息肉的病史，最近一次做大腸鏡的時候，就發現息肉已經演化成大腸癌。如果碰到比較不想做大腸鏡的病人，可以先測之前提到的糞便潛血反應測驗，陽性的病患，還是需要做大腸鏡檢查。大腸癌的治療，開刀還是首要，可以輔助以電療與化療，這幾年來大腸癌的化療有長足的進步，加上最新的標靶治療，大腸癌的存活率提升了許多。

食道癌初期症狀相當不明顯，一旦發現，常常已經是比較後期，考慮到老年人的多重共病，很多時候沒有辦法承受食道切除的手術。針對腫瘤阻塞食道的症狀，有時可以有雷射的方法打通，有時可以考慮放一個支架保持食道暢通進食。當然這些方法都是治標不治本，幾個月後也可能再塞住，需要再一次打通。而同樣的，胃癌、胰臟癌、或膽道癌也都是很難早期發現的癌症，老年患者常常知道有這些癌症時，己經過了最好的手術時機，如果胃癌阻塞了消化道，也可以在小腸打個洞從外面灌食。胰臟癌與膽道癌可能會阻塞膽管，造成黃膽，支架內引流或從皮膚外插管引流，都能達到症狀緩解的目的。

至於老人家得到癌症，到底要多積極地治療，一直是個很困難的議題。通常要考慮的有年齡，健康狀況，生活功能、生活品質及病人及家屬的期望。舉例來說，前一陣子筆者遇到一個100歲的長者，他每天練功、健身好幾個小時，可以連續做100個伏地挺身，健步如飛，沒有任何慢性病，連眼睛、牙齒都是好的，看起來只有7、80歲，比很多人都健康。這樣的老人家，如果得到癌症，只要他有意願，100歲還是可以開刀、電療、化療。相對的，筆者也有70歲左右的病人、中風、高血壓、糖尿病、鼻胃管、尿管、氣切3管俱全、而且長期臥床、前一陣子，解了血便，初步檢查沒有外痔，與家屬討論後，不做大腸鏡或進一步的檢查，因為他這樣重病的患者，平均餘命可能只有5、6年，生活品質又差。如果真的有大腸癌，開刀的風險很大，也不一定能承受電療、化療的副作用，不積極處理也是一個合理的選擇。在此要強調的是，年齡不是決定癌症治療方針的唯一因素，不是說老到某種程度，就被剝奪了積極治療的權利，還是需要專家的綜合評估及病人與家屬的共識。

結語

肝膽腸胃道是老化比較不明顯的系統，古老相傳的經驗是，只要老人家還是正常攝食、排便，通常生活品質就可以維持到一定的水準，也都還算是相對健康。老年人腸胃道的療患很多，謹與各位讀者分享一些常見的疾病及個人的臨床經驗，無法一一詳加解釋，如果讀者有需要，可以參考一些消化道的專業書籍，做更深入地了解。