"佛法與滅苦"

文／詹鼎正　台灣新生報

（本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、兼 任助理 教授）

血脂代謝異常(1)
2008/08

75歲的 高 先生患有糖尿病及高血壓。他的大哥在 45歲的壯年就因為心肌梗塞過世。前幾天來做老年體檢，身高 170公分，體重 90公斤，腹圍 103公分，血壓128/ 79毫米汞柱。他的血糖控制不錯，糖化血色素只有 6.5%，但血中總膽固醇 (Total cholesterol, TC) 260毫克/100毫升，高密度脂蛋白膽固醇 (High density lipoprotein, HDL，好膽固醇 )只有 30毫克 /100毫升，三酸甘油脂(Triglyceride, TG) 250毫克 /100毫升，算起來低密度脂蛋白膽固醇 (Low density lipoprotein, LDL, 壞膽固醇) 有 180毫克 /100毫升。其他老年健檢的抽血值正常。他目前服用了兩種降血糖藥物，2種降血壓藥物，也服用了阿斯匹靈來預防心血管疾病。平常的食物中，以澱粉類，肉類為主，蔬果較少，他也一直沒有固定運動的習慣，還好他沒有抽煙的習慣。其實他血脂肪代謝異常已有很長的一陣子了。過去的5年來，每年健檢數字都不好。可是每次醫師說要開降膽固醇的藥物給他，他總是說再等等。

所以，今天我們要與各位討論的，就是 高 先生的血脂肪的數字需要治療嗎？

如果需要，是飲食、生活型態調整還是吃藥呢？

前言

三高 (高血壓，高血糖、與高血脂 )，都是老年人常見的慢性病。根據衛生署的統計， 65歲以上的台灣銀髮長者中，高血壓有 57%，高血糖有 21%，高膽固醇有22%，而高三酸甘油脂有 26%。一般說來，脂肪代謝的指標中最常測量的有 4種。分別是總膽固醇 (TC)，高密度脂蛋白膽固醇 (HDL)，低密度脂蛋白膽固醇 (LDL)，及總膽固醇(TC)偏高、三酸甘油脂 (TG)。其他研究中常用但臨床上不很常測量的指標還有 apolipoprotein B (apo B),及apolipoprotein A-1 (apo A-1)。用「高血脂」 (Hyperlipidemia)無法概括血脂肪代謝的問題，所以「血脂代謝異常」 (Dyslipidemia)應該是個比較正確的說法。「血脂代謝異常」的定義是TC, LDL, TG,及 apo B高於國人平均值的 90%，而 HDL及 apo A-1小於國人平均值的 10%。研究顯示， HDL， apo A-1偏低、TC, LDL, TG, 及 apo B偏高，都會增加冠狀動脈心臟病 (冠心症 )機會 (Coronary Heart Disease, CHD)，也會增加死亡率。由於apo B與 apo A-1的臨床實用性不高。接下來的討論，筆者會集中在 TC, LDL, HDL, 及 TG四種。這四個指標中， TC, LDL,TG三者是愈低愈好，但 HDL卻是愈高愈好。

上述的四個指標的高低，不是獨立存在的，彼此間的關係，可以用下列這一個公式來換算 : (LDL= TC-HDL- TG/5)。也因此，健保的成人及老人健檢，只抽TC, HDL與 TG以節省成本。想知道 LDL，可以利用上述的公式計算。公式計算值與實際測量值大部分的時候相差不遠。但如果 TG太高，會建議直接測量 LDL。但接下來的討論中，我們會發現高膽固醇血症（TC, LDL過高）的治療目標，是以 LDL為中心，所以個人的習慣是抽 LDL， HDL與 TG，然後利用上面的公式來計算總膽固醇 (TC)。　

下一回介紹老化與血脂代謝異常的關係。

血脂代謝異常(2)-老化與血脂代謝

上一回介紹了血脂代謝異常的定義及四大血脂肪指標總膽固醇 (TC)，好膽固醇 (HDL)，壞膽固醇 (LDL)，及三酸甘油脂(TG)之間的關係，這一回與各位討論老化對血脂代謝的影響及老年人血脂治療的原則。

老化與血脂代謝的關係

青春期之後，男性的總膽固醇逐年增加， 50歲左右到達高峰， 50－ 70歲左右持平，但70歲以後稍微下降。有學者認為，這一部分的下降，是因為許多膽固醇太高的病人，因為心血管疾病而過早死亡，存活下來的長者，平均的膽固醇測起來比 70歲以前低。

25歲以前，女性的總膽固醇比男性高， 25－ 55歲之前，女性的 TC也會逐年增加，但增加的速度沒有男性快。大約 55－ 60歲左右，男女的 TC相當，過了60歲，女性的 TC反而比男性高。

總膽固醇的增加，大部分是來自壞膽固醇 (LDL)增加的貢獻。好膽固醇 (HDL)不太隨著年齡變化。但是不管是那一個年齡，女性的 HDL都比男性高 10毫克／100毫升左右。

老年人治療血脂異常是有好處的嗎？

過去20年來的研究，證明了使用藥物降低血中的總膽固醇及壞膽固醇，可以有效的減少成年人冠心症的發生，也可以降低死亡率。但大多數的臨床研究其實是沒有包含老年人，或是只有少部分是老年人。所以銀髮長者是否可以因降低膽固醇而得到好處，臨床上的證據相對不足。

理論上，老年人應該是要得到更大的益處才對，因為銀髮長者得到冠心症的機會比成年人高許多。我們可以用下面這一個簡單的例子來解釋。假設老年高膽固醇病人5年內得冠心症的機會是 20%，成年高膽固醇病人 5年內得冠心症的機會是 10%，又假設如果膽固醇控制達到目標，老年人與成年人得到冠心症的機會都會降低40%。所以老年高膽固醇病人治療後，有 (20%*0.4)=8%的病人可以免於冠心症，而成年高膽固醇病人治療後，只有(10%*0.4)=4%的病人可以免於冠心症。所以當然是要治療老年人得到的好處會更多。在有限的文獻中，支持治療老年人的高膽固醇可以降低冠心症，但對總死亡率的減少，可能沒有那麼明顯。因為這些老年人通常有許多不同的急、慢性病，雖然冠心症減少了，但銀髮長者可能因癌症、中風、肺炎等其它疾病而死亡。

如果我們把治療高膽固醇血症的目標，設在預防未來冠心症的產生，那一定有人會問需要治療多久才會有成效呢？這個問題對老年人特別重要。同樣是85歲的阿公，健康狀態良好的，平均可以再活 8年左右，但百病纏身的人，可能再活不到兩年。目前的文獻告訴我們，治療高膽固醇血症6個月到兩年左右，可以看到明顯好處。所以如果預估平均餘命不到兩年的長者，可能不一定有治療的必要。

與高膽固醇血症相比，三酸甘油脂過高與冠心症的關聯沒有那麼明確;同樣地，治療高三酸甘油脂血症對心血管疾病的預防效果，也不是那麼好。老年人三酸甘油脂高到什麼程度才需要治療，怎麼治療，成效如何，都還需要後續的研究。

雖然說高密度脂蛋白膽固醇 (HDL)偏低會增加冠心症的機會，但目前沒有一種藥物是專門用來提高 HDL的。老年人的相關研究也還不明確。

下一回要討論的是血脂代謝異常的控制目標與治療時機。

血脂代謝異常(3)血脂異常的控制目標與治療時機 (1)

上一回介紹了老化對血脂肪的影響及老年人血脂肪治療的大原則，這一回要討論血脂異常的控制目標與治療時機。因為篇幅的關係，這一個子題要分為兩部分來呈現。

血脂異常的控制目標與治療時機

高膽固醇血症的控制目標及治療時機

高膽固醇血症指的是 TC與 LDL過高。前言中有提到血脂異常的定義與標準值，但臨床上血脂代謝異常處置的目標，採用的是ATP-III臨床指引及全民健保降血脂藥物給付準則。這兩分治療準則是把膽固醇治療的目標與心血管疾病危險性的高低結合在一起的。也就是說，得到心血管疾病機會愈高的病人，總膽固醇(TC)及壞膽固醇 (LDL)就應該控制得愈低愈好 (請參考附表 1)。但ATP-III臨床指引與我國全民健保的給付標準，還是有一些差距，在以下的說明中筆者會特別提出。

一般來說，依病人心血管疾病危險度的高低，我們把病人分為 3大類：

高危險群、中危險群及低危險群。各群病人如何分類，詳述如下 :

1.已患有心血管疾病的病人 (高危險群 ): 包含曾患有冠心症的病人，曾中風的病人，患有周邊血管粥狀硬化且有缺血性症狀的病人，及糖尿病患者。另外在ATP-III臨床指引中，有提到使用「 Framingham冠心症預測表」來計算病人未來10年內得到冠心症的機會，如果機會>20%，這些人也算是有心血管疾病。還有專家建議把慢性腎臟病第 3級以上的病人也算是已患有心血管疾病。這些病人 TC的目標值是<160毫克/100毫升， non-HDL(也就是 TC-HDL)的目標是<130毫克 /100毫升而 LDL的目標是<100毫克/100毫升。近年來，有資料顯示，在這群已患有心血管疾病的患者中，如果把 LDL控制在 70毫克 /100毫升以下，可能會有更多的好處 (表 1)。

在此利用小小的篇幅來介紹「 Framingham冠心症預測表」 : 這一個預測表是男女分開，變項是年齡、總膽固醇 (TC)、好膽固醇 (HDL)、及收縮壓。按照各個變項的數值高低，給予不同的分數，再換算成10年內得到冠心症的機會。預測表隨身攜帶不是那麼方便，而照表計算也需要一些時間，不適用於繁忙的台灣醫師，所以台灣全民健保降血脂藥物的給付標準，沒有把這個表格的分數放進去。但我們還是可以利用例子中 高 先生的臨床數據，計算一次他的10年內冠心症機會給大家看看。他是男性， 75歲，可以得到 16分， TC 260毫克 /100毫升，可以得到 2分， HDL 30毫克 /100毫升，得到2分，治療後收縮壓 128毫米汞柱，得到 3分，加起來共 23分。對照起來 10年內冠心症的機會是 22%，也是算符合己患有心血管疾病的這一類病人(>20%)。其實，光是有糖尿病這一項，他就可以算是有心血管疾病的病人，算不算「 Framingham冠心症預測值」都沒有差別。

下一回來介紹中危險群與低危險群的定義。

血脂代謝異常(4)高膽固醇血症的控制目標及治療時機 (2)

上一回介紹了心血管疾病高危險群病人的定義及各項膽固醇指標的控制目標。由於部分讀者可能沒有機會看到兩週前的文章，在此稍微複習一下。所謂高危險群就是已患有冠狀動脈心臟病或同樣危險度的病人，如糖尿病、中風等。這一類病人膽固醇要控制得最嚴格。我們參考的文獻是ATP-III臨床指引及台灣全民健保降血脂藥物給付規定表 (下表 1)。這一回要完成血脂異常的控制目標與治療時機的第 2部分討論。

高膽固醇血症的控制目標及治療時機 (2)

沒有心血管疾病，但有>=2項心血管危險因子 (中危險群 )。 ATP-III指引中，危險因子有下列幾項：

甲、男性>=45歲，女性>=55歲

乙、家族一級血親中，有男性得到冠心症時<55歲，女性得到冠心症時<65歲

丙、血壓>=140/ 90毫米汞柱，或已服用治療高血壓的藥物

丁、吸煙

戊、 HDL<40毫克 /100毫升。但要注意的是，如果 HDL>=60毫克 /100毫升則算是有「保護因子」，要抵消一項危險因子。

ATP-III指引中，建議沒有心血管疾病但>=2項危險因子的病人進一步使用「 Framingham冠心症預測表」來評估10年內冠心症的機率。>20%的人，歸為第一類高危險群。<=20%的人，歸為第二類 (中危險群 )。這一類病人 TC的目標值是<200毫克 /100毫升，non-HDL(也就是 TC-HDL)的目標是<160毫克 /100毫升而 LDL的目標是<130毫克 /100毫升。

但台灣的健保「降血脂藥物給付規定表」中，已提及不需計算「Framingham冠心症預測值」，只要沒有心血管疾病，又>=2項危險因子的，就算是第二類中危險群。而危險因子只有甲、乙、丙、丁四種，而停經後的女性，不管有沒有>=55歲，都算是1個危險因子。病例中的 高 先生，已符合第一類高危險群，其實是不需要再算有多少個危險因子。但我們還是可以練習一下。

高 先生男性 75歲 (符合甲項 )，哥哥 45歲時得到冠心症過世 (符合乙項 )，有服藥控制高血壓 (符合丙項 )，不抽煙， HDL 30毫克 /100毫升(符合戊項 )，所以共有 4項 ATP-III指引的危險因子。如果用台灣健保給付標準來看，也符合甲、乙、丙 3項。

沒有冠心症，而且只有 0-1項危險因子 (低危險群 )。這一類病人， TC的目標值是<240毫克 /100毫升， non-HDL(也就是 TC-HDL)的目標是<190毫克/100毫升而 LDL的目標是<160毫克 /100毫升。

目前的臨床指引建議，當各項膽固醇指標高於目標值時，就應該開始非藥物性的治療，如果 TC高於目標值 40毫克 /100毫升。 LDL與 non-HDL高於目標值30毫克 /100毫升，就可以加上藥物治療。

高三酸甘油脂 (TG)與高密度脂蛋白膽固醇 (HDL)偏低的控制目標與治療時機：

ATP-III臨床指引，是把 TG的高低分為 4類 :

己、正常 : <150毫克 /100毫升。

庚、邊緣性過高 : 150-199毫克 /100毫升。

辛、過高 : 200-499毫克 /100毫升。

壬、非常高 : >=500毫克 /100毫升。

只要高於正常值，就應該開治使用非藥物性治療。 TG>=200-499毫克 /100毫升的病人，ATP-III臨床指引建議的治療時機是符合上述第一類高危險群的病人，應加入藥物治療。控制的目標不是 TG的值，而是 non-HDL的值<130毫克/100毫升。而全民健保的給付標準略有不同， TG>=200-499毫克 /100毫升的病人，需符合 TC/HDL>5或 HDL<40毫克/100毫升時才可以使用藥物治療。如果是第一類高危險群病人，控制目標是<150毫克 /100毫升，其他病人的控制目標是<200毫克 /100毫升。TG>=500毫克 /100毫升的病人 ATP-III指引建議加入藥物治療。而全民健保的給付標準是上述病人具有急性胰臟炎危險時，可加入藥物治療。

HDL的部分，男性<40毫克 /100毫升，女性<50毫克 /100毫升稱之為過低。但臨床上沒有什麼專門提高 HDL的藥物。降膽固醇的藥物與降三酸甘油脂的藥物，多多少少會增加HDL，但不是這些藥物的主要作用。所以台灣的健保藥物給付中，沒有針對 HDL提出控制目標及給付準則。國外專家的意見歸納如下：

HDL過低時，第一步還是非藥物性治療。如果 HDL過低加上 TG>=200-499毫克 /100毫升 , 治療的目標是加上藥物而將 non-HDL的值降到<130毫克/100毫升。如果 HDL過低但 TG<200毫克 /100毫升，這時只有已患有心血管疾病的第一類高危險群才需要加上藥物治療。

下一回我們要進入血脂代謝異常的治療。

血脂代謝異常(6)- 非藥物性治療之健康食品療效

上一回筆者與各位探討了運動及飲食控制對血脂肪改善的重要性。接下來要談的這一塊，是那些健康食品或另類療法對血脂代謝控制有幫助。

通常筆者不會建議使用健康食品來取代正統的治療。一方面這些產品是以食品法規來管制，沒有藥品管制法規嚴謹。不同的廠商間產品成分的差異性很大，很難確定是否吃到正確的成分與劑量。前一陣子美國發生了一家有名的綜合維他命礦物質的廠商，不小心把維他命丸中某種微量元素的劑量加大了100倍，不少病人因此中毒而送醫，該廠商雖全面回收這項產品，但傷害已經造成。另一方面，這些健康食品大多沒有經過臨床上的「隨機分配雙盲控制研究」的考驗，臨床成效的證據大多不夠充分。但還是很多學者及病人對這些產品有興趣，而且使用這些產品的人真的很多，每次筆者去演講，聽眾總是有一堆健康食品的問題，所以查了一些文獻，為各位做一些報告。

魚及魚油

有足夠的臨床證據顯示，多吃魚或魚油 (含 omega-3非飽和脂肪酸 )，可以降低三酸甘油脂(TG)，減少心肌梗塞及總死亡率。但魚油也不是完全沒有副作用，最常見的是腸胃道的問題，如惡心、脹氣、拉肚子等。魚油也會減少體內維他命E的含量，所以有人建議服用魚油的人，每天要加上 200單位的維他命 E。前一陣子有研究報告，每天服用維他命 E超過400單位反而會增加死亡率，所以不可過量使用。目前臨床指引的建議是每週至少吃兩次以上的魚來達到保護心血管疾病的目的。如果三酸甘油脂大於 500毫克/100毫升，飲食及第一線藥物無效時，可加入每天 4公克的魚油。之所以不建議攝取更高量的魚油，是因為大量的魚油可能升高壞膽固醇 (LDL)，這麼一來降TG的好處可能會被抵消。

紅麴

紅麴中含有 monacolins這個成分，其實就是某一種降膽固醇藥物 lovastatin的主成分。而紅麴還含有植物甾醇脂，大豆異黃酮，及單鏈非飽和脂肪酸等對脂肪代謝有幫助的成分。臨床實驗證明紅麴可以降低總膽固醇與壞膽固醇。但沒有長期及大規模的研究來找出紅麴的副作用及最適劑量。有學者發現，不同廠牌的紅麴，monacolins含量差別很大，有些紅麴菌株根本不含這個成分。而不同的紅麴降膽固醇的效果也是有極大差異，如果真要服用紅麴，有沒有效真得要靠運氣了。

植物甾醇脂 (plant sterols)

目前市面上的產品，是把植物甾醇脂加在植物性奶油，或稱為乳馬林(margarine)，以及用卵磷脂把植物甾醇脂包起來做成粉末狀或加在果汁中。臨床研究證實這些產品可以降低膽固醇，也可以讓服用降膽固醇藥物的病人減少服藥的劑量，但是是否可以達到保護心血管疾病的效果則還沒有定論。短期使用(數個月 )似乎沒有什麼副作用，但長期使用會不會有不良反應就不知道了。目前建議使用在有高膽固醇血症的高危險群病人。

植物纖維

研究顯示，每增加一公克植物纖維攝取，可以降低壞膽固醇 (LDL) 2.2毫克/100毫升。如果與植物甾醇脂併用，效果更佳。而大量植物纖維攝取，還可以改善排便，所以大部分的專家會建議增加食物中植物纖維含量來改善血脂肪。如果食物中纖維攝取量不足，可以使用如洋車前子（psyllium）這一類產品代替。

堅果類

堅果類富含非飽和脂肪酸，也是「地中海型減肥餐」中重要的成分，如果用核桃、杏仁等堅果取代一天飲食的總熱量20%左右，可以有效的降低膽固醇。但要注意的是，堅果類不是拿來當零食吃，是來取代部分正餐的。不然過多的熱量是會增加體重，對健康帶來不好的影響。

綠茶萃取物

有一個「隨機分配雙盲控制研究」證實每天服用綠茶萃取物可以降低總膽固醇與壞膽固醇，但對好膽固醇沒有影響。至於有沒有心血管保護作用，則還沒有得到證實。所以多喝綠茶應該是不錯的。

大豆製品

美國心臟學會的營養委員會針對大豆製品的效用提出了以下三個建議：

1.用大豆蛋白來取代其它的蛋白質，不會讓食用者更健康。

2.大豆異黃酮不會改善體內的血脂肪，也沒有保護心血管疾病的效果。

3.如果多吃大豆製品代替類似的動物來源製品 (如用素漢堡取代牛肉漢堡 )，可能是有好處的。因為這些產品大多有較多的纖維素及非飽和脂肪酸。

古古樹脂 (guggulipid)，甘蔗原素 (Policosanol)，大蒜及大蒜精

古古樹脂，甘蔗原素，大蒜及大蒜精在民俗療法及健康食品中常用來治療高膽固醇。有些健康食品中把這幾樣產品與紅麴，菸鹼酸及葉酸結合起來賣。臨床實驗中無法證實上述三種產品的單一療效，目前不建議使用。

下一回要來談談藥物的治療。

血脂代謝異常(7)- 非藥物性治療之藥物治療

藥物治療

Statin類藥物

目前降膽固醇 (TC, LDL)的第一線用藥是稱為 statin類的藥物。這類藥物的作用機轉是抑制了膽固醇製造過程中的一個重要酵素。同樣的劑量，東方人的降膽固醇效果比西方人好很多，所以臨床上筆者通常是以建議劑量的一半左右啟用。筆者的臨床經驗是絕大多數的病人可以在3個月左右達到目標值以下。但目前健保規定是如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量，並持續衛教治療。所以很多時候筆者一直設法調低藥物劑量，甚至有病人會決定暫時停藥，如果真的高起來再吃。其實過去健保給付的規定是如已達治療目標，應考慮減量或停藥。又因為這一類藥物一顆藥30多元，健保核刪相當嚴格，所以之前筆者曾聽說有些醫師會請病人在抽血檢查前一陣先不吃藥，讓膽固醇高起來，所以健保會繼續給付。有一個2004年收案的亞洲研究中發現，台灣人服用藥物而能把膽固醇控制在目標值以下的只有 24%，同時其他亞洲國家如韓國，新加坡等達成率的平均值是45%。筆者不確定是否之前健保的給付規定與低達成率是否有相關，但新的規定應該會讓醫師比較開立處方。這一類藥物算是相當安全，有很少部分的人會有肝功能異常現象，所以建議服藥後定期檢查肝功能，如果超過正常值的5倍以上，可能要考慮停藥。也有很少數 (1/1000左右)的病人會有全身肌肉痠痛的現象，最嚴重的會造成橫紋肌溶解，當然比例就更少了。這類藥物，除了降低總膽固醇與壞膽固醇之外，還有許多無法用膽固醇降低來解釋的心血管保護效果，快要變成心血管疾病的萬靈丹了。

Fibrate 類藥物

這一類藥物是降三酸甘油脂 (TG)的首選藥。但同時也有降低 TC, LDL及增加 HDL的效果。要注意的是 fibrate類藥物與 statin類藥物並用會增加肌肉病變及橫紋肌溶解的機會，如果真的需要合併使用fenofibrate比 gemfibrozil安全一些。這類藥物也有很少數的病人產生肝毒性。

菸鹼酸 (Nicotinic Acid)

菸鹼酸是一個老藥，可以降低 TC, LDL, TG及上升 HDL。看起來是一個好藥，但臨床上使用率很少，最大的原因是因為病人無法承受副作用。百分之八十左右的使用者會有臉潮紅的現象，20%的使用者會有全身發癢、皮膚感覺異常或惡心的症狀。它也有肝毒性，會升高血糖、尿酸、高胱胺酸（ homocystine），也會降低血壓。所以臨床上是第二、三線藥物，當第一線用藥無法達到目標時，才會加入使用。

膽酸結合樹脂 (Bile acid sequestrant )類藥物

這類藥物主要功能是阻止腸胃道中的膽酸被吸收，所以肝臟必需代償性地利用膽固醇來製造膽酸，也就是多把膽固醇用掉，來降低血中的 TC及 LDL。這類藥物也是老藥，相對便宜，但是腸胃道的副作用如便祕、惡心、漲氣相當常見，也有肝毒性。另外這類藥物會妨礙如毛地黃等藥物的吸收，減少其療效，目前也不是降膽固醇的首選藥物。

Ezetimibe

這一個藥物會抑制腸道吸收食物中的脂肪及膽固醇進而降低血中 TC與 LDL。單獨使用效果不是十分明顯，通常是 statin類藥物效果不夠時會加上這個藥物使用。有時候病人因statin的副作用而停藥，會考慮單獨使用這個藥物。最常見的副作用是腹痛、拉肚子等腸胃道症狀，也有很少人產生肝毒性及肌肉毒性。這也是一個高貴藥，最近有報導這個藥加上stain比只用stain的人，雖然膽固醇明顯降低，但無法減少頸動脈內膜的厚度，會不會減少更多的心血管疾病的研究也還在進行。也有學者認為，美國人使用這個藥物的頻率遠大於加拿大人，藥物成本增加，但臨床結果不一定改善。所以這個藥物是不是又有效又有經濟效益，還沒有定論。如果使用一顆statin再加上一顆 ezetimibe，一天需要 80－ 100元台幣。但有一家廠商把 simvastatin與 ezetimibe合併成一顆藥，只賣60元左右，如果真的有合併使用的必要，用這一顆複方藥會比較省錢。

下一回我們回歸 高 先生的病例，看看如何將這些評估與處置試用在病人身上。

血脂代謝異常(8)- 病例解析與結語

經過漫長的 7回討論，我們終於把老年人血脂代謝異常的臨床處置完整的介紹給各位讀者。現在我們來看看如何將這些原則試用在病人 高 先生身上。

病例中的 高 先生，有糖尿病、高血壓，屬於心血管疾病的高危險群，體重也過重，他的控制目標應該是 TC的目標值是<160毫克 /100毫升， non-HDL(也就是TC-HDL)的目標是<130毫克 /100毫升而 LDL的目標是<100毫克 /100毫升。而目前病人的數值是 TC 260毫克 /100毫升， HDL30毫克 /100毫升 , TG 250毫克 /100毫升，算起來低密 LDL有 180毫克/100毫升。這樣的數字，除了建議飲食控制與多運動外，減少熱量攝取，減個 3 -5公斤也是十分重要的。

病人聽很多朋友說到紅麴的療效，也要問筆者到底用紅麴好不好。其實他已經使用了5種慢性藥物，很不希望再多吃新藥。雖然臨床實驗中紅麴可以降膽固醇，但其製造過程沒有標準化，每家廠商的紅麴劑量不同，也不知道那一家的菌株有效，那一家無效，長期副作用又不明，說實話，坊間賣的紅麴又不便宜，筆者很難建議病人使用不確定性高的紅麴，而不服用臨床效果確實又有健保給付的降血脂藥物。

臨床指引與筆者個人的經驗都告訴我們，這麼高的數字，光靠非藥物性治療很難將血脂控制在目標值以下。筆者會開始使用降膽固醇的藥物。首選是 statin類。不同的statin藥物降 LDL的強度也不相同，同樣的起始劑量，有些只能降 LDL 30%，有些可以到 50%。要將 LDL從 180降到 100以下，甚至70以下，筆者會採用強一點的藥物，每天晚上一顆。開立處方前，會先測肝、腎及肌肉酵素，如果時間允許，筆者會 查查高 先生目前使用的其他藥物與新開立的 statin類藥物有沒有交互作用。 高 先生己做了老年健檢，他的肝、腎功能是正常的。

所以只需要加抽肌肉酵素。服藥後一段時間，會追蹤肝指數及膽固醇指標來調整藥物。雖然 TG有 250毫克 /100毫升， TC/HDL=8.7也是可以使用fibrate類藥物來降三酸甘油脂，筆者個人的習慣及老年處方原則都是建議一次只改一種藥，而 LDL的重要性比 TG高，又加上 fibrate類藥物與statin類合用可能會增加肌肉病變的機會，所以暫時筆者只會使用 statin類藥物。三個月後，如果 TG還是偏高，這時再考慮加上 fibrate類藥物。筆者個人的習慣是每次開立一種新藥，會讓病人在2-4週回診一下，問問吃藥有沒有不舒服，以及病人服藥的忠誠度，除非病人要求，筆者很少一次就開 3個月的慢性處方箋。如果病人因為家裏住得遠，非要第一次就開3個月的藥，筆者會強調只要有任何不適，就要趕快自行回診，不要耽誤了治療時機。

結語

脂肪代謝異常也是老年人常見的慢性病之一，目前的研究中，如果老年人平均餘命大於兩年，治療高膽固醇血症 (高 TC, LDL)應該對銀髮長者是有好處的。但治療高三酸甘油脂血症(高 TG)或低高密度脂蛋白膽固醇 (低 HDL)對老年人的好處尚未確立。血脂肪的控制目標與病人未來十年內得到心血管疾病的機率息息相關。危險性愈高的，要控制得愈低。飲食控制、運動及減重是最基本的步驟。某些健康食品如魚油或紅麴雖然可能有幫助，但因產品規範不嚴謹，長期副作用不明，不建議用這些產品來取代蘗物。如果非藥物治療無法達到目標，建議尋求醫師協助使用藥物治療，定期抽血監測療效及副作用，做藥物調整的參考。(以上是詹鼎正醫師的文章)

先天代謝異常疾病-瓜胺酸血症
2009/06/09

瓜胺酸血症醫學辭典

瓜胺酸血症是先天代謝異常疾病，瓜胺酸血症可分為第 1型與第 2型，且皆為體染色體隱性遺傳的疾病，父母親為各帶1個突變的基因，為沒有臨床症狀的帶因者，但其下一代每 1胎，不分性別將有 1/4的機率罹患此症。

瓜胺酸血症患者會因為代謝瓜胺酸的酵素產生基因突變，導致體內瓜胺酸濃度持續上升，且會出現有機酸血症與血氨症，患者會有食慾差、活力差以及昏睡症狀，若是不進行治療，患者通常拖不過幾個月就會死亡。

瓜胺酸血症第 1型在血氨急性升高時，必須以血液透析治療來移除血氨，高血氨的時間如果超過24小時，將會對新生兒的腦部造成傷害，而且腹膜透析不能有效的移除血氨；瓜胺酸血症第 2型可經由脂溶性維他命的補充，及採用無乳糖並含中鏈脂肪特殊奶粉，平均於12個月大時便能獲致良好的治療成效。

瓜胺酸血症患者必須預防感染，一旦流感或是腸病毒感染，就很危險，體內血氨值會上升，病人會出現昏倒，必須要再使用血液透析；而當疾病較為嚴重時，肝臟移植對疾病會有很大的幫助。（記者關嘉慶）

老人代謝差 注意用藥安全
2008/09/02

記者張瑞惠／草屯報導

署立草屯療養院提醒老年人用藥時，要特別注意用藥安全，防止發生藥品的副作用、毒性反應和過敏反應，要結合老年人的疾病狀況、健康水準、以往用藥史、過敏反應史、家庭史、目前用藥情況以及個體特點綜合考慮。

草療藥師羅冠麟指出，人進入老年後，各個組織器官如腦、心、肝、腎的功能不斷衰退，自身免疫能力下降，代謝速度的遲緩使藥物在體內積蓄，腎功能的退化使藥物及其代謝產物排泄減少，所以藥物隨尿排出體外也就減少容易引起中毒。

老人用藥安全要點為用藥劑量要適當，不宜太大；嚴格掌握藥物作用，一定要對症下藥，切忌濫用藥物，非不得已盡可能避免多種藥物聯合並用；在用藥過程中，如發生與原疾病無關的症狀，應及時停藥，或改用其他安全有效的藥物；老年人常同時患多種疾病，如高血壓、動脈硬化、心肌梗塞等，在用藥時，應根據病情的輕重緩急，多種藥物一起用，不利於病人的安全和疾病的治療，反而使不良反應發生。

不能病急亂投藥，不要輕信廣告藥物，少用偏方，切忌用街頭私人兜售的假藥；不能濫用解熱鎮痛藥、鎮靜安眠藥及健康食品，濫用這些藥會給老年人帶來極大的副作用；不能長期大量用藥，老年人的肝臟對藥物代謝速度大大降低，腎臟對藥物排泄也大大減慢，長期大量服藥，易在體內蓄積中毒，如非需要長年服用的藥物，應在服用一個階段後停用一個時期，以減輕肝臟及腎臟的負擔；服藥種類不要過多，老年人服用的藥物越多，發生藥物不良反應的機會也就越大，老年人記憶欠佳，大堆藥物易造成多服、誤服或忘服，最好一次不超過十種。