"佛法與滅苦"

文／詹鼎正　台灣新生報

（本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、兼 任助理 教授）

腦中風(1)- 中風的危險因子與成因（上）
2008/12/29

出血性中風的病人中約 70-80%患有高血壓，所以這是最重要的危險因子。另外，過量地飲酒也會增加出血性中風的機會。老年人有時會患有「類澱粉血管病變」，這些人不但容易得到出血性中風，也容易反覆出血。其他造成腦出血的原因有頭部外傷，動靜脈畸形，及血管瘤等。

缺血性中風的危險因子，就是我們之前常說的「心血管危險因子」。這裏面，高血壓還是非常重要的一環。把血壓控制在目標值以下，可以減少中風的機會 40%。糖尿病患者中風的機會是非糖尿病人的 2-4倍，但是把血糖控制在目標值卻不一定能減少中風的機會。高血脂本身增加中風的機會不多，很奇怪的是，治療高血脂的 statin類藥物，卻能有效地預防下次中風。抽菸會增加中風的機會是無庸置疑的。戒菸兩年後，中風的危險性開始下降， 5年後，可以降到與不曾抽菸的人一樣的中風機會。冠狀動脈心臟病、瓣膜性心臟病、心室肥大、心房纖維顫動等心血管問題都會讓中風的機率大增，而這些疾病的治療與控制，也會減少中風的機率。最後，過量地飲酒也是一項中風的危險因子。

病例中的謝奶奶，急診室的腦部電腦斷層沒有看到出血，反而是一大塊陰影，所以符合「缺血性中風」的診斷。而她的危險因子包括糖尿病、高血壓與高血脂。血糖、血壓的控制都不好，這樣的病人發生中風並不意外。

腦中風 (2)- 中風的危險因子與成因(下)
2008/12/29

缺血性中風也可以再細分為兩大類：所謂血栓性的中風是指供給腦部循環的血管本身因為粥狀動脈硬化或動脈脂肪玻璃樣變性等原因，加上血小板的活化而造成血栓，堵住了血管，造成腦組織的壞死。而另一類栓塞性中風，通常是指身體其他部分 (如心臟 )所產生的栓塞，隨著血流跑到了腦部，一旦血管的大小比栓塞還小，就會堵住血管造成中風。

腦部的循環分為前後兩部分，前循環是由內頸動脈供給血液，如果這個循環的某處塞住了，會造成我們常見的半邊手腳無力、感覺異常、說話不清楚，吞嚥困難等症狀。如果中風的血管分布是在內頸動脈的轄區，而頸動脈超音波顯示同側的內頸動脈狹窄超過 70%以上，建議病人做頸動脈內膜切除術，可以減少日後再度中風的機會。病例中的謝奶奶，很明顯是前循環的中風，住院的過程中，醫師通常會安排頸動脈超音波檢查，來看看內頸動脈狹窄的程度。

腦部的後循環是由脊椎基底動脈系統供給血液，這一部分的血管如果堵住，會發生所謂的腦幹中風。由於腦幹的體積很小，但是經過的神經束很多，往往看起來很小一塊的血栓，就會造成很嚴重的症狀，如多重腦神經受損，運動失調，甚至昏迷等。

不管是內頸動脈系統還是脊椎基底動脈系統的中風，通常發生阻塞的血管都相對大條，而造成的腦部神經損傷也相對地較大片。腦內有一些小小的穿越血管，可能會因為上述的動脈脂肪玻璃樣變性而造成局部小阻塞，這時候在腦部影像上看到的是一個個小小的黑洞，稱為「小洞梗塞」。由於小洞傷害的神經較少，病人可能只有單純地運動神經元受損 (一手或一腳無力 )，單純地半邊感覺異常，單純地運動失調，而不會許多症狀一起出現。小洞梗塞與大循環的中風，有時候是可以同時存在的。

下兩回來談談中風的急性治療。

腦中風 (Stroke) (3)- 中風的診斷與急性治療-1
2009/01/12

腦中風的診斷與急性期處置

腦中風是神經學的急症，在這裏要提醒讀者的是，如果家人忽然有任何神經學的症狀，不管是手腳無力、感覺異常、劇烈頭痛、意識狀態改變、大小便失禁、眼歪嘴斜、複視、吞嚥異常、說話不清等，只要您的腦袋裏有考慮到中風的可能性，請趕快將病人送到「急診室」而不是到門診。尤其是缺血性中風的病人，有所謂 3小時的黃金時期，如果在發病三小時內可以確立診斷，有時可以使用「血栓溶解劑」把血栓化掉，戲劇化地在幾小時內改善神經學的症狀。

如果經過了初步的檢查，覺得中風的機會不小，會先安排一個不打顯影劑的腦部電腦斷層檢查。這個檢查的目的，是要看看有沒有腦出血。

除了排腦部電腦斷層檢查，專家也建議做心電圖 (尋找心房纖維顫動或心肌梗塞 )、全血球記數 (尋找貧血或感染 )、心肌酵素 (尋找心肌梗塞 )、血糖 (尋找糖尿病或高血糖 )、凝血 (酉每 )原時間，活化部分凝血活 (酉每 )時間 (尋找凝血異常 )，及血氧濃度 (尋找缺氧 )。

出血性中風的急性處置

出血在電腦斷層的影像是白色的，看到了出血，下一步是要照會神經外科的醫生，看看有沒有開刀清除血塊的必要。以前筆者當學生的時候，有神經外科的老師說了「四不開」的名言 : 太多不開，太少不開，太深不開，及太淺不開。意思是說，如果出血很多，大腦很腫，開刀後可能關不起來；出血很少，觀察就好，沒有必要挨一刀；位置太深，為了清除血塊，可能會破壞太多的其它腦組織，並不值得；位置太淺，可能不會對大腦有太大的不良影響，也可以再觀察。而對銀髮長者來說，除了出血本身的大小位置以外，還要考慮病人的健康狀態，是否能承受腦部的手術。一般來說，腦出血的老年病人，真的符合條件，送去開刀的畢竟是少數。

送去開刀的病人，需要在外科或神經外科的加護病房住一陣子，等到更穩定後才到一般病房或復健病房繼續照顧。不開刀的病人，在急診或加護病房中，最重要的是做兩件事，控制腦壓與控制血壓。出血併發腦水腫的病人，需要用藥物來降腦壓。另外，腦出血的病人，如果血壓過高，會增加再出血的機會，所以建議將收縮壓控制在 140 -160毫米汞柱，是比較適當的。

下一回來看看缺血性腦中風急性期如果治療。

腦中風(4)中風的診斷與急性治療-2
2009/02/03

上一回談到出血性腦中風的急性處置，這一回來看看缺血性腦中風的部分。

缺血性中風的急性處置

如果電腦斷層看不到出血，病人就被歸類為缺血性腦中風。如果缺血的時間夠長，像是病例中的謝奶奶，電腦斷層會看到黑色的陰影，代表著缺血狀態或腦細胞死亡。如果缺血的時間很短，腦部電腦斷層可能看起來是正常的。腦部核磁共振可以在中風後很短的時間內就確定缺血的部位，但做一個電腦斷層只要十來分鐘，核磁共振可能要30-40分鐘，之前我們提到過，如果缺血性中風的病人想要使用「血栓溶解劑」，需要在發作後3小時內打針，所以使用電腦斷層仍是較省時的選擇。

缺血性中風的初期，真正缺血死亡的腦細胞只占一小部分，很多的細胞是缺血而失去功能，但是還沒有死亡，所以這一段時間治療的重點，是怎麼樣保住這些還沒死亡的細胞，這也是為什麼「血栓溶解劑」一旦把血管打通，細胞再度得到血流灌注，可以好好地活下去，有效地改善臨床症狀。

病人很幸運地在3小時內確立診斷，符合施打「血栓溶解劑」的初步條件，還是要經過詳細的臨床評估，確定沒有使用這類藥物的禁忌症，才能使用。通常這是神經內科醫師的工作。現實環境中，七折八扣，只有很少很少的缺血性中風病人受惠於「血栓溶解劑」。絕大多數的病人像病例中的謝奶奶一樣，要嘛是不知道中風的確切時間，要嘛是錯過了3小時黃金期。

不能打「血栓溶解劑」的病人要怎麼辦呢？臨床的處置有下列幾項原則：

1.給予抗血栓藥物：一般來說是給予抗血小板藥物-阿斯匹靈，台灣的劑量是100毫克。如果像病例中的謝奶奶，本來就已經在用阿斯匹靈，還是得到中風，有研究建議換成另一種叫CLOPIDO-GREL藥物可能會有更好的效果，只是這顆藥很貴，目前健保在上述的情況下不予給付，可能要吃自費。要注意的是阿斯匹靈加上CLOPIDOGREL效果不會更好，但出血的副作用增加，所以不建議併用。另外，有一種叫aggrenox的藥物，是阿斯匹靈與dipyridamole的複方藥，合併使用比單用阿斯匹靈有效，也可以試試看。由於謝奶奶用阿斯匹靈無效，醫師決定改用aggrenox。而如果有心房纖維顫動的病人，則要使用抗凝血劑warfarin。

2.合理控制血壓：在急性缺血期，需要比平常高一些的血壓，來提升腦內血流灌注，挽救那些未死的細胞，所以缺血性中風的前幾天，除非血壓高於220/ 120毫米汞柱，是不建議使用降壓藥物的。如果真的高過了這個數字，建議一次不要降血壓超過15%。中風後一至二週，可以慢慢的把家理原來使用的血壓藥加回去。另外呢，便祕用力大號有可能會忽然上升血壓，不是件好事，所以中風急性期可以使用軟便劑，減少用力的機會。而病例中的謝奶奶有糖尿病，她長期血壓控制的目標是130/ 80毫米汞柱。從病史來看，她之前的血壓控制不好，急性期過去後，需要很努力地降血壓。

3.控制血糖：不少中風病人，在急性期的時候，因為身體承受壓力，而造成血糖上升，空腹時超過126毫克/ 100c c。這些人不一定真的有糖尿病，有時候急性期過去後，血糖自己會降下來。但血糖過高會帶給中風預後不良影響。美國的建議血糖超過140毫克/ 100c c應與治療，而歐洲建議血糖超過180毫克/ 100c c應與治療。而病例中的謝奶奶，本來就有糖尿病，她的血糖控制當然是更重要了。在急性期，可以先用胰島素把血糖控制好，穩定後看看可不可以換口服藥。

4.控制體溫：有研究發現，中風病人每增加攝氏1度體溫，產生不良後果的機會上升2.2倍。病人如果發燒，當然要找出原因，最常見的是感染。除了治療感染外，體溫控制在正常值也是很重要的，通常會用acetaminophen(也就是市面上的普拿疼)來降溫。

5.水分補充：很多病人像故事中的謝奶奶一樣，因中風而吞嚥困難，吃東西、喝水很容易嗆到，這樣的病人常常會缺水。所以在急性期，通常會給病人點滴注射，等到確定病人可以攝取足夠的水分時，才停止點滴。病例中的謝奶奶，考慮年紀與其他共病症，醫師一天先給予500cc的生理食鹽水，並要求家屬記錄每天攝取的水分(含經鼻胃管的管灌飲食)及排出的尿量，再調整每天的點滴需求量。

6.使用statin:愈來愈多的研究發現，缺血性中風的病人，不管膽固醇有沒有過高，如果使用了降膽固醇的statin類藥物，預後會好很多。所以有些臨床指引建議所有缺血性中風病人，都應使用statin。但目前健保只給付有高膽固醇血症的病人。如果住院中抽血膽固醇不到給付標準，可能要自費服用。病例中的謝奶奶本來就在服用statin類藥物，醫師還是幫她測了膽固醇來調整劑量。

如果懷疑是血栓性(thrombolic)中風，可能會做頸動脈及前循環超音波看看有沒有狹窄。台灣的醫師通常會順便做一下基底動脈的超音波，看後循環。只是內頸動脈狹窄>70%以上，可以動手術減少病人再度中風的機會。但脊椎基底動脈狹窄最好的處理方式還沒有定論。病例中的謝奶奶右側的內頸動脈只有50%左右程度的狹窄，不需要做頸動脈內膜切除術。而她的脊椎基底動脈系統是正常的。

如果讓疑是栓塞性(embolic)中風，或是有心房纖維顫動，有些專家建議做經食道心臟超音汲來看看左心房有沒有血栓。而常用的胸前心臟超音波有時會有死角，看不到心房的血栓。有心房血栓或心房纖維顫動的病人，則建議使用抗凝血劑warfarin來預防下次中風。

下兩回來看看中風的亞急性處置。

腦中風（5）中風亞急性處置-1
2009/02/10

前兩回談到中風的診斷與急性期處置，下兩回來看看亞急性期如何治療。

中風的亞急性處置不管是出血性或缺血性中風，急性處置後，最重要的是儘早做復健，最好的情況當然是恢復喪失的功能，如果做不到，目標則會設在如何代償失去的功能。另外，預防如攣縮等併發症也是很重要的。

每個病人需要多少復健，與功能喪失的程度有關。大家比較熟悉的是半邊手腳無力、口齒不清、失語症、與吞嚥困難等症狀。但病人也可能會有感覺異常、心智功能缺損、大小便失禁、視覺缺損、視覺空間感失衡、肢體動作無法協調、甚至憂鬱的症狀。上述的症狀中，大部分都可以經由復健來改善。

不管有沒有復健，病人的功能都會恢復到某種程度，只是有復健的人恢復得更好。通常中風後一個月內，恢復的情況最明顯。這也就是為什麼要儘早復健的理由，同樣是要搶復原的「黃金時間」。一般說來，運動功能的恢復，差不多3個月左右到達高峰，但在1年內，還是有進步的可能。語言與視覺空間感的改善，也是在12個月中慢慢進步，但是心智功能的恢復，在3個月左右就不再成長了。

復健是不能獨立於醫療處置之外的，許多國外的研究告訴我們，中風後的復健只有在一個多重專業、周全而協調整合的評估環境下，才會有最大的效果。理想的照護團隊通 常包括 醫師(內科系及復健科，不一定是老年專科，但老年科醫師更能兼顧銀髮長者的多重需求)，護理師、社工師、物理治療師、職能治療師、語言與吞嚥治療師、及營養師。團隊成員各自評估後，最好透過會議整合治療計畫後執行。

以美國的系統為例，中風病人穩定後，進入一般病房時，就會照會治療師來評估復健的需求與病人承受復健的能力。物理治療師負責運動能力的恢復、職能治療師負責教導病人如何在失能的情況下，還可以儘量獨立的自我照顧，語言與吞嚥治療師負責幫助病人溝通與恢復進食的能力。由於美國住院十分昂貴，病人完成評估後，通常1-2天內會轉到其它機構復健。如果病人有需要，也有能力完成1天3小時的復健活動，會被轉介到「急性復健醫院」。如果病人只能1天只需要或只能完成1-2小時復健，則轉介到「亞急性復健單位」。這些單位可能是在護理之家，或者是醫院的亞急性照護部門。而上述團隊合作模式，通常是在復健的機構進行，而不是在急性醫院中完成。評估後，病人也可能因為失能程度過度嚴重，或是發生譫妄等因素無法配合復健，但生活完全無法自理，如果家屬也沒有能力照顧，這些病人會直接轉介到護理之家接受長期照顧。如果病人在住院中有其它併發症，相對不穩定，沒有辦法很快地轉到復健機構，每天會由醫院的復健人員從事復健，一直到轉出為止。

下一回我們來看看台灣的中風復健。

腦中風（6）中風亞急性處置-2
2009/02/24

中風的亞急性處置

上一回我門談到美國中風病人在醫院做完評估後，會很快地轉到復健機構。病人在這些機構通常會住2-4周，每周會有團隊會議來評估病人的復原狀況。病人每周會訂定復健目標，如果停滯不進，表示復原潛力不好，可能會提早出院接受後續的居家復健或門診復健，一個星期2-3次左右。同樣的，離開機構前如果病人或家屬表示回家照顧有困難，還是可以轉到護理之家的。許多護理之家也可以提供一星期2-3次的低強度復健。如果病人進展良好，也不限定4個星期一定要出院，會一直延長到病人不再有明顯進步為止。

台灣的中風復健，相對沒有那麼有系統。以筆者服務的台大醫院為例，急診室的病人一床難求並不少見，不少中風後已相對穩定的病人，停留在急診好幾天等待神經科，或內科病房。進病房後，請復健科醫師來看，訂定復健計畫。雖然每天接受復健效果較好，除非復健科的病房有床，可以轉過去，不然其他的病人一個星期通常只有2-3次復健的機會。台灣的健保一直是「急性照護」的模式，要留在急性病房完成1個月左右的復健，不是那麼容易，而可以住較長的「復健病房」，能收納的個案又沒那麼多，所以大部分的病人可能接受了1-2周的病房復健，就轉成門診復健。台灣的居家復健也相對不發達，就算符合社政與衛政機關的補助標準，病人還是要負擔復健師的交通費，很多人寧可把病人送到門診復健。而失能太嚴重的病人，可能會直接轉到護理之家接受長期照顧。

不只是中風病人，許多老年人因急性病住院之後，也會有功能退化的現象，這些長者急性病已得到控制，但又沒有健康到可以馬上回家的程度，很多時候就只能在病房待著，延長住院日數。目前榮總與台大北護分院都在積極地發展「亞急性病房照護」的系統，接受這些相對穩定的病人，給予2-4周的復健及整合型照顧，讓病人回家後不需要長期臥床，失去行動能力。針對中風病人，以北護分院為例，病房同時有老年科的主治醫師與復健科的主治醫師共同照顧，病房也設有獨立的復健室，中風病人可以同時兼顧醫療與復健的需求，個人以為，這是一個十分值得推廣的照護模式。

病例中的謝奶奶，在內科病房照會復健科醫師看過後，排了物理治療、職能治療、及語言吞嚥治療，但復健科暫時沒有病床可以轉床，所以一個星期暫時接受兩次復健治療。幾天後，血糖、血壓漸漸穩定，我們也成功拔掉了尿管，治療師覺得奶奶的吞嚥功能還是不理想，暫時仍建議用鼻管進食。復健科還是沒床，奶奶同意轉到北護分院繼續復健。一個月後，奶奶左半邊還是相對無力，但有明顯改善，也順利地拔掉鼻胃管，家人把食物切好，奶奶可以用右手拿湯匙進食，也可以由家人攙扶下床，用助行器行走，穿衣、洗澡、刷牙洗臉還是需要幫助，但不用完全靠別人服務。奶奶行動不便，有時會來不及到廁所，所以建議在床邊放一個便盆椅，晚上也包尿布預防一時來不及而失禁。回家後，家裏的女兒們輪流照顧，也申請了外勞接手。奶奶中風後心情不太好，但她還是樂觀，積極地配合復健，希望有更多的進步。

下一回談談中風的慢性照顧。

腦中風（7）中風的慢性照顧
2009/03/10

這是中風的最後一篇，要談談亞急性後的慢性照顧。

中風的慢性照顧

所有的中風病人中，急性期可能會有20%左右因中風或相關的併發症而死亡。活下來的病人，雖然經過復健，還是有1/3左右會有重度失能，基本日常生活功能都無法自理。這些人大多需要24小時長期照護。根據統計，大多數的病人是住家裏由家人來照顧，而配偶、女兒或媳婦是主要的照護人員。聘請外籍照護員也是常見的選擇，要符合申請的條件，病人生活功能評估的「巴氏量表」必須<=35分以下。如果完全臥床，「巴氏量表」零分，可以申請兩個外勞。申請外勞需要一段作業時間，筆者建議在住院期間，神經學狀態己相對穩定時就提出，這樣可以縮短等待的時間。當然，如果家屬無法照顧，又沒有外勞，送去護理之家也是一種方法。護理之家的收費及品質相差很多，要住進去之前，家屬一定要去現場參觀，也要多方打聽該護理之家的服務品質，「台灣長期照護專業協會」可以提供諮詢。入住護理之家，各縣市衛生單位都會要求驗血、驗大便、心電圖、X光等檢查。這一部分需要自費。如果決定要送護理之家，最好是住院中就把這些數據準備好，減少作業時間。部分的護理之家可以提供復健服務，不然病人如果復健需求，可能還是到門診。

之前提到過運動、語言、吞嚥功能在中風1年內都有進步的空間，所以從急性或亞急性機構出院後，還是建議持續復健活動，並多多運動。其它慢性照顧的重點，則放在控制心血管危險因子，如高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、心律不整，肥胖等。另外，中風的病人常因步態不穩而容易跌倒，行動要特別小心，如果需要別人幫忙，不要逞強，硬要自己來。如果因中風失能而產生了憂鬱症，建議服用抗憂鬱藥物。很多憂鬱的中風病人失去了復健的動力，無法配合治療計畫，錯過了復健的黃金時間，這樣是很可惜的。

結語

很多人在中風前會說，寧可死亡也不願中風後半身不遂。中風帶來的失能對健康與生活品質都有很不良的影響。預防重於治療，最好的方法是努力的控制心血管因子，維持健康的生活型態，避免中風。如果忽然發生了半邊癱瘓或其它神經學的症狀懷疑中風，請速至「急診室」，而不是看門診。急性處置後，最重要的是早期復健，把功能恢復健康最好。銀髮長者中風時，身上同時患有高血壓、糖尿病等其它慢性病，在治療的計畫中都有一併考慮。而老年人的功能恢復相對較差，所以一方面要更有耐心，另一方面家裏也要慎重考慮病人長期照護的需求及方式。筆者住家對面鄰居的叔叔，5年前中風後右手不方便，右腳也不太靈活，但是沒有右手嚴重。他非常努力地從事復健，出院後每天早上一定去公園走路2小時左右，在中風後一年內，有著很顯著的進步，但還是無法恢復到原來的功能。本來是右撇子的他，這幾年來不管是吃飯、刷牙、洗澡、使用滑鼠，都可以用左手代替。雖然右半邊還是不太方便，但是他的生活功能完全沒有受到影響。所以在此再次強調，只要有恆心、毅力，好好復健，中風後還是可以很有生活品質的。