"佛法與滅苦"

文／詹鼎正　台灣新生報

     75歲的林奶奶只有 150公分，體重確將近 70公斤。她患有糖尿病已有 10年，合併有糖尿病的腎病變與視網膜病變。兩年前她得過一次心肌梗塞，現在也有心衰竭的現象。她還患有高血壓，高血脂，失智症，及尿失禁。她與大兒子一家人住在四樓的公寓，沒有電梯。平常爬一層樓就會喘，很難得出門，連看醫師也是一項大工程。雖然在家中自己行動、穿衣、上廁所、洗澡、吃飯等生活基本功能可以自理，但因視力不好，家人還是要幫她把衣服準備好、飯菜挾好在碗裏，帶她去廁所，隨時看著她走路怕她跌倒。事實上她光是上個月就跌了 3次，還好都沒有受 ?。平常是沒有上班的大兒媳婦照顧她，煮飯、洗衣服、做家事、服藥、打電話、買東西等等活動都需要人幫忙。每天悶在家理，心情很差，但是出門不但走不遠，又害怕在公共場合尿失禁而丟臉。今天到老年醫學科醫師的門診回診，她對醫師說，活得好辛苦，乾脆死死算了。但是她倒是沒有自殺的念頭。醫師用了老年憂鬱量表做了評估。 15項的憂鬱指標中她有 13項。目前她的慢性病用藥有 8種，奶奶一直想要減藥，覺得每天吞那麼多顆很煩。但同時，她的糖化血色素有 10 (正常是 6)，膽固醇、血壓也不是控制的很好。醫生問說她現在最大的希望是什麼，她說她希望能夠不要拖累家人，推持一定的生活品質，不要什麼事都靠人幫忙。至於身上的那麼多慢性病，她真得不想太強求，只要控制得差不多就好了。 (這分病例大部分是參照美國約翰霍普金斯老年醫學科 Dr, Durso在醫學雜誌上發表的文章改寫 )
　身為一個老年醫學科的醫師，常常會面對像林奶奶這樣百病纏身，生活功能不佳的病人。臨床上我們遇到的問題是，如此衰弱的銀髮長者，她們的糖尿病要控制到怎樣的地步才是合適的呢？在我們針對林奶奶討論之前，先為各位讀者提供一些糖尿病的基本知識。
　什麼是糖尿病
　每天我們吃的食物，很大一部分會經由消化分解成葡萄糖。這些葡萄糖由血液輸送到各個細胞、組織、器官中，再經過種種代謝作用轉化成能量，供身體使用。而胰島素的作用，就是促進體內細胞對血中糖分的利用。糖尿病是指體內的胰島素分泌不足 (第一型 )或作用異常 (第二型 )，而使血中的糖分無法被有效地代謝，推積在血液中，造成血糖濃度上升，但組織卻無法得到足夠的能量的一種疾病。當血糖濃度高到某一種程度，會從尿液中排出，古時候的醫師沒有辦法測血糖濃度，只知道尿液是甜的，所以把這個疾病稱為「糖尿病」。百分之九十以上的銀髮族糖尿病患，得到的是第二型的糖尿病。所以在這篇文章中，我們只會討 ?第二型的糖尿病。
　為什麼要重視糖尿病呢？
　大家一定會同意，糖尿病是老年人常見的慢性疾病，美國 65上銀髮族有 15-20%患有糖尿病，台灣的統計數據也在 18%左右。糖尿病的主要症狀是三多：吃多、喝多、尿多再加上莫明地體重減輕。但是許多糖尿病人是沒有症狀的，不透過抽血檢查，至少 3分之一的糖尿病患者不知道自己得到了這一個疾病。罹患糖尿病的銀髮長者，可以減少 10年的平均壽命，而他們的死亡率是健康長者的兩倍。
糖尿病的可怕之處，不在於血糖本身，而是長期高血糖造成的種種慢性併發症。傳統的慢性併發症可分為大血管與小血管病變兩大類：
　 1.大血管病變也就是心血管病變：也就是中風與心肌梗塞。糖尿病人發生心血管病變的機率是正常人的兩倍以上，這也就是為什麼專家建議，如果沒有特殊的禁忌症，每個糖尿病人都應服用阿斯匹靈來預防心血管疾病的原因。
　 2.小血管病變：
　甲、視綱膜病變：視力變差，視綱膜受損，可能導致失明。除此之外，糖尿病人也比較容易得到青光眼與白內障，這些都需要注意。
　乙、神經病變：最常見的表現是手指、腳趾發麻，疼痛，而且感覺變得遲頓，很多時候受傷了都沒有感覺，嚴重的會變成蜂窩組織炎或骨髓炎。另外，病人也會因為感覺遲頓而容易跌倒，可以造成骨折或其他傷害。
　丙、腎病變：初期的腎病變以蛋白尿來表現，接下來腎功能會受到影響，有些人會到洗腎的地步。在所有洗腎的老年人中，糖尿病人占了最大宗。
　銀髮的糖尿病患者，除了這些傳統的慢性併發症之外，近來的研究也發現，這些長者特別容易有多重用藥、憂鬱、心智功能缺損 (或失智症 )、跌倒、尿失禁、疼痛、虛弱、行動力變差、生活功能不良等等「高齡症候群」。筆者在拙作「你應該知道的老年醫學」中，用了許多章節來介紹各種不同的「高齡症候群」，如果讀者有興趣，可以從書中對上述各種疾病得到更深入的了解。在銀髮族糖尿病人的治療上，老年醫學的專家建議，除了注重血糖的控制與四大併發症的處理之外，這些「高齡症候群」的處置，也是不能忽略的。
　下一回為大家介紹糖尿病如何診斷。

糖尿病 (Diabetes Mellitus) 診斷

　   上一回文章中，筆者介紹了一位多重疾患，心情憂鬱，生活功能不良，又有多種高齡症候群的 75歲糖尿病患林奶奶，也提到了糖尿病的基本概念，這一篇文章中，將為大家介紹糖尿病的診斷。

糖尿病如何診斷
　現代的糖尿病診斷，是來自體內的血糖值。專家建議 45歲以上的成年人，應至少抽血篩檢空腹血糖一次，如果正常，每隔三年再篩檢一次。所以 65歲以上的銀髮長者，如果三年內沒有驗過空腹血糖，是應該篩檢一下。目前的健保會給付 65歲以上的成年人，每年一次免費的抽血、驗尿及身體檢查。很多縣市的衛生局，會編列預算做除了健保給付以外的項目 (如心電圖、胸部 X光、憂鬱、心智功能篩檢等 )，包裝成較為週全的「老年健檢」，各大醫療院所每年 5月至 11月都會分配一定的名額。銀髮長者可以多利用這些機會來做糖尿病篩檢。而如果因為有其他慢性疾病固定在看醫師的長輩，大部分的醫師都會不定期地驗個血糖，看看病人有沒有糖尿病。
　利用大規模的人口學調查，學者把血糖值的高低切割為三部分，如下表所示：
　　空腹 8小時血糖值 口服葡萄糖耐受性試驗，兩小時血糖值
正常 　　<=99　　　　　 <=139
前期糖尿病　 100-125　　　　 140-199
糖尿病 　　>=126 　　　　>=200
　而所謂「口服葡萄糖耐受性試驗」是指空腹一夜後 (至少 8小時 )，將 75公克的葡萄糖泡到 300cc的開水中，請受試者喝掉。喝糖水前與喝糖水後兩小時各測一次血糖值。判續的標準是兩小時後的血糖值。
　這裏要強調的是「前期糖尿病」的觀念。這些病人，血糖高於正常值，但是還沒有到糖尿病的程度，研究顯示，隨著時間進展，這些「前期糖尿病」患者變成真正糖尿病的機會很高。但如果可以在這一個階段好好的改善生活習慣，使用低卡、低油飲食，努力運動及減重，很多人是不會進展到糖尿病的地步。所以說「前期糖尿病」是一種警訊，也是一個機會，完全看讀者如何自救，避免糖尿病的產生。
　要得到糖尿病的診斷，需要符合下列三種標準的任何一種。但為了確定有糖尿病，異常的血糖值要兩次不同的時間測到才算。
　 1.有尿多、喝水多、或無法解釋的體重減輕等症狀，再加上血糖值>=200 毫克 /100cc。

2.空腹 8小時後，血糖值>= 126 毫克 /100cc。
　 3.「口服葡萄糖耐受性試驗」兩小時後的血糖值>=200 毫克 /100cc。
　下一篇文章，將帶來銀髮族糖尿病患的臨床評估。

臨床處置五原則

　 這兩個月來，筆者介紹了一位多重疾患，心情憂鬱，生活功能不良，又有多種高齡症候群的 75歲糖尿病患林奶奶，也提到了糖尿病的基本概念、診斷及臨床評估。這一回，筆者要討論的是糖尿病之臨床處置。這一部分相當複雜，可能需要三、四回才能完整呈現。
　銀髮族糖尿病的臨床處置
老年醫學的專家相信，銀髮族糖尿病人的治療，屬 (或主要照顧者 )的參與，常是很重要的一部分。，老年糖尿病人的臨床照護可以有下列五大原則：
　第一原則：個人化的治療計畫與糖尿病教育
　老年醫學非常強調個人化的治療計畫。我們相信，每個銀髮長者都有其獨特性，尤其是老年人常同時患有數種疾病，每一種疾病可都有所謂的「標準治療」及單一疾病的臨床指引。這些疾病的臨床指引在設計的時候，只針對單一病況，很少考慮到如有其他疾病同時存在時，應如何處置，也很少考慮到銀髮族與成年人的不同。三不五時，適合甲疾病的處置或藥物可能對乙疾病不好。美國約翰霍普金斯的 Boyd醫師，發表了一篇文章，提到一個 79歲的女性，同時患有高血壓，糖尿病，慢性阻塞性肺病，骨質疏鬆與退化性關節炎。如果要照著這 5個疾病的臨床指引一一來治療這個病人，她每天需服用 11-12種藥物，分佈在一天 6個不同的時間。治療高血壓的利尿利，對血糖及血脂肪的控制不好。治療關節炎的止痛藥，會讓血壓升高，與預防心血管疾病的阿斯匹靈併用，又會增加出血的機會。這 12種常見的藥物中，可以整理出兩種藥物與疾病的交互作用， 7種藥物與藥物之間的交互作用及 8種藥物與食物的交互作用。這些藥物加起來一個月要花新台幣約 13000-14000元。就算台灣的藥價相對便宜， 6-7千元也一定跑不掉。老人家同時還需要注意多種生活型態調整，多種臨床追蹤 (含抽血，打預防針，血糖自我監測，看眼科等等 )，這樣的生活品質真的是老人家希望的嗎？花了這麼多的金錢、心力與勞力，老人家真得會更健康嗎？怎樣的治療才是病人與醫師都能接受的方案，而不只是醫師單方面的建議，這是老年醫學努力的方向。而美國老年醫學會 2003年「老年糖尿病患照護改善指引」可以說是第一個試著將老年人的複雜病況，整體健康，生活功能，治療 ?好，高齡症候群與糖尿病同時放在一起的一個臨床指引，也是筆者寫作這個主題最重要的參考。
　第二原則：預防與管理心血管疾病的危險因子
　大部分的糖尿病人，最後是因為心血管疾病而逝世。所以心血管疾病的預防與管理，可以說是糖尿病治療的中心策略。罹患糖尿病，等於是得過一次心肌梗塞，既然所有心肌梗塞的病人每天都應該服用一顆阿斯匹靈來預防再度心肌梗塞或中風，糖尿病的人，只要沒有特殊不能使用的理由，也應天天服用阿斯匹靈。
　抽煙是心血管疾病的隱形殺手，每個還在抽煙糖尿病患都應該想辦法戒煙。
　專家也建議，每個老年糖尿病患的血壓，都應控制在 140/80毫米汞柱以下，如果可以達到 130/80毫米汞柱以下，那是更好的。但考慮到老年人的生理儲備量不比成年人，降血壓也建議要慢慢來，不要操之過急。而 ACEI與 ARB兩類降血壓藥物，同時對心血管及腎臟都有保護作用，是糖尿病人首選的高血壓用藥之一。如果剛使用這兩類藥物，建議 1-2週內測一下腎功能與血中鉀離子濃度。如果穩定，可以每年追蹤一次。如果腎功能忽然變差或鉀離子升高，可能需降低藥量或換其他的血壓用藥。
　糖尿病患的血中低密度膽固醇 (LDL)，或稱為壞的膽固度，最好控制在 100毫克 /100cc以下。介於 100-129毫克 /100cc之間，建議飲食控制及運動，如果 6個月後仍無法達到目標，可以開始服用 Statin類的藥物。一旦超過 130毫克 /100cc，除了食物控制與運動之外，建議馬上開始服用藥物。 Statin類的藥物，其實是相當安全的，開始使用的 12週內，建議測一下肝功能。一般來說，如果肝功能沒有高過正常人的 5倍以上，不一定需要停藥。
　下一回，筆者會提到血糖的控制與糖尿病自我照護。

(Blogger Hui-Yueh按：此文不完整。因為網路上找的到詹醫師早期發表於新生報的「老人醫學專欄-糖尿病」文章已無法匯整齊全。)

　上一回提到，銀髮族糖尿病照護第三原則中「控制血糖及糖尿病自我照護」中的「認識糖尿病與血糖自我監測」。今天要介紹這一個原則中的「多運動與體重控制」。
　多運動
　筆者鼓勵銀髮長者每天都要運動。有糖尿病的長輩更能快速地得到運動的好處。運動是個習慣，一開始建立習慣的時候最是辛苦。如果能撐過第一個月，很快的會覺得如果沒有運動，全身都不對勁。固定運動的好處多到說不完：改善心肺功能、改善體內組織對胰島素的敏感度、降低血壓、增加好的膽固醇、減少壞的膽固醇、減輕體重、減少憂鬱與焦慮、增進體適能與日常生活功能、增加自我滿足感，預防失智、也能減少死亡率。相對健康的銀髮長者，專家建議每天至少 30分鐘中等強度的運動量。什麼叫做「中等強度」呢？主觀的原則就是「有點累又不會太累」，「有點喘又不會上氣不接下氣」。客觀的方法是計算運動時的心跳，臨床評估有好幾種不同的公式，在此不一一介紹，大致上，銀髮長者運動時的心跳維持在一分鐘 100-120下是合理的。做什麼運動好呢？如果年輕的時候就有固定的運動模式，不管是打網球、高爾夫、騎腳踏車、慢跑，專家建議可以繼續維持，不需要因為年紀大而改變。除非是因為身體健康的變化，而無法繼續，才需要找另一種方法。例如有長輩年輕時每天慢跑，但近來膝關節炎，無法再跑步，這時不妨試試在游泳池中快步行走，可以達到同樣的效果，但是關節不會承受那麼大的重力。如果沒有固定運動習慣的長輩，建議「快步行走」。請注意不是「散步」，走到有點喘、有點流汗、心跳有點快才有運動的效果。一個人走路無趣，不妨招朋引伴，一起運動。要能長久運動，最重要的是從中得到快樂，許多研究都證實，「運動小組」互相牴勵，比單打獨鬥有效的多。很多長者早上會到公園去參加土風舞、太極拳或其他種種的運動團體，只要能夠達到「中等強度」的目標，任何型式都是好的。
　好好控制體重
　大部分的銀髮族糖尿病人，都有點發福。肥胖造成的體內組織對胰島素抗性增加，可以說是發生第二型糖尿病最重要的原因之一。而許多治療糖尿病的藥物，不管是吃的還是打的，會讓病人產生飢餓感，食慾大增，反而體重增加，如同火上加油，雖然短時間內血糖可以用這些藥物控制，但如果沒有好好節制飲食，一直胖下去，很快的藥物劑量會一直增加，也不是個辦法。筆者常常聽到病人說，每天都吃的不多，連喝水都會胖。但如果真得好好的去統計一下這些「吃得不多」的食物總熱量，常常會超出病人一天應攝取的卡路里。
　運動雖然能夠減輕體重，但是下降的程度不大。這樣的觀察，一方面告訴我們，運動對人體帶來的好處，不能只從體重下降的觀點來解釋，另一方面，我們也確定，不節制飲食，光靠運動來減重是無法達到目標的。減重的過程面臨到一個問題，前面幾個月相當有效，但大部分人，減掉的體重會慢慢地長回來。 1-2年內，如果還能推持比減重前輕 5%左右的體重，就已經是不錯的成績了。雖然只有減輕一點點的重量，但是對整體健康的改善還是相當可觀的。只需要減個 3-5公斤，血糖控制變好，血壓變低，壞的膽固醇與三酸甘油脂下降，好的膽固醇上升會相當明顯。
　用飲食控制的方法來減肥，通常在最前面的一個月，常常有會飢餓的感覺，很多人忍受不住而放棄。如果能撐過這一段時間，飢餓的感覺會漸漸消失。要注意的是，服用糖尿病藥物的患者，如果餓到頭昏眼花冒冷汗，可能代表著血糖過低，這時建議很快的量個血糖，看看是不是小於 60毫克 /100cc，也需要補充一點點糖分，渡過低血糖的危機。有鑑於此，筆者常對長輩建議，減重的速度也不要太快，如果每餐都維持只吃 7、 8分飽，慢慢的是會瘦下去的。市面上有各式各樣的減肥食療，不管如何搭配，重點在一天食物的總熱量比原先的飲食習慣能少個 300-400大卡才會有減重的效果。
　那一種食療最有效一直是醫學界爭議的一個問題。最近美國史丹福大學的 Gardner博士在美國醫學會雜誌 (JAMA)上發表了一個為期 12個月的隨機分配對照驗，比較了四種常見的食療。對像是 25-50歲停經前的肥胖女性。這四種食療每天攝取的總熱量相似，但醣類、蛋白質、與脂肪三大營養素所占的百分比不同。依照醣類所占的比例由小到大來排名，阿金食療 (Atkins diet) 約 20%最低，區域食療 (Zone diet) 約 40%次之，學習食療 (LEARN diet) 約 50%，而歐尼許食療 (Ornish diet) 約 60%最高。這四種食療中，歐尼許食療是高醣、低蛋白、低脂肪的典範，也是大部分專家推薦的營養組成。阿金飲食則是另一個極端，強調低醣、高蛋白、與高脂肪。其他兩種走的是中庸平衡的路線。減肥前，平均每人每天攝取的熱量約為 1850-2000大卡。食療後的兩個月，每人攝取的熱量達到最低點，約 1400-1500大卡，到了第 12個月，又慢慢增加到 1500-1600大卡，但總熱量還是比減重前低。讓人跌破眼鏡的結果是，減重的效果由阿金食療勝出，而且這四種食療對人體代謝的影響相近。大家很擔心阿金食療對血脂肪的代謝會有不良的影響，研究的結果發現，阿金食療很明顯地降低三酸甘油脂，可能降低一點點好的膽固醇，雖然其他的研究發現阿金食療可能造成壞的膽固醇升高，但是在這一篤研究中，四組食療參加者血中壞的膽固醇沒有明顯的差異。這樣看起來，似乎低醣、高蛋白、高脂肪、一天約 1400大卡的減重食療，是可以試試看的。但是這樣的食療，不一定適用於男性或是老年人。
　下一回，與各位分享糖尿病的藥物治療。

　前幾回提到，銀髮族糖尿病照護原則前三部分是「個人化的治療計畫與糖尿病教育」，「預防與管理心血管疾病的危險因子」，以及「控制血糖及糖尿病自我照護」今天要介紹的是最後的兩個原則「預防與管理糖尿病的小血管病變」及「篩檢並治療高齡症候群」。
　第四原則：預防與管理糖尿病的小血管病變 (即腎、神經與視網膜病變 )
　 1.視綱膜病變：專家建議老年病人剛被診斷為糖尿病的時候，一定要請眼科醫師散瞳檢查眼底，看看有沒有視綱膜病變，給予適當的治療。之後，血糖、血壓控制不好，有青光眼、白內障或已有視網膜病變等高危險群病人，每年要複檢一次。其他低危險群病人，每兩年散瞳檢查一次。
 　 2.神經病變：雖然說神經病變手、腳都會發作，但足部平常大家比較容易忽略，也比較容易受傷而不自知。所以專家建議糖尿病患每天檢查自己的足部一次，並保持乾淨、清潔，沒有外傷。也建議每年至少由醫師檢查病人足部一次，做做神經血與足部血管的檢查，看看有沒有外傷，鞋子合不合腳。當然，如果已經有神經病變的人，可能要醫護人員更頻繁地做足部護理與檢查。而因神經病變造成的手、腳麻痛，嚴重的話，可以試著用藥物來控制。
　 3.腎病變：專家建議每年至少驗尿中白蛋白一次，如有異常，目前有藥物可以延緩蛋白尿變得更厲害，也可以保護腎臟。如果已有腎功能異常，除了定期追蹤腎功能之外，也要看看有沒有貧血、或電解質不平衡的現象。如果腎功能差到某一種程度 (有人建議肌酸酣>2毫克 /100cc)，會建議病人找腎臟專科醫師來追蹤，也評估日後洗腎的需要，並做好洗腎前的準備工作。
　第五原則：篩檢並治療高齡症候群
　與糖尿病相關的高齡症候群有 6大類：憂鬱、心智功能障礙 (失智 )、跌倒、尿失禁、多重用藥、與疼痛 (可能因神經病變而來 )。一般來說，專家建議剛發現糖尿病的時候，利用幾次門診，對這些高齡症候群，做一初步地篩檢。如果沒有問題，也建議定期 (差不多是一年左右 )再做評估。如果發現了異常，可以參考拙作「你應該知道的老年醫學」中相關章節來進行詳細的評估與治療。而糖尿病人的所有用藥，一定要定期地回顧，看看服用的情形，有無副作用，各種用藥有沒有嚴重的交互作用，療效好不好，有沒有辦法減少用藥，有沒有新的問題需要治療等等，然後作適當的用藥調整。
　講了這麼多，讀者可能早就暈頭轉向，下一回，筆者會利用病例中林奶奶的例子，來實地操作一次與各位分享。