"佛法與滅苦"

                                                            韓森博一 攝

文／詹鼎正　台灣新生報

（本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、兼 任助理 教授）

（1）

2011/04/05

八十六歲的方爺爺幾年前發現有攝護腺癌而且已經轉移到脊椎。雖然他每個月定期接受荷爾蒙注射治療，可是家人都很努力地不讓他知道他得到癌症這件事，怕他「心理承受不起」。最近幾次攝護腺癌的指數都控制在正常值以下。

但是這一陣子他一直覺得排便排不乾淨，肚子很漲。在家用了軟便劑及灌腸還是沒有改善。家人送他到了台大醫院的急診，腹部x-光感覺到有糞便堆積，也有腸阻塞的現象。所以住進了老年醫學的病房治療。但很奇怪的，雖然用了很重的瀉藥，都己經拉水了，老人家還是覺得症狀沒有改善。總醫師掃了一下腹部超音波，意外地發現了不少的腹水。放了2000cc的水，肚子沒有那麼漲了。排了個腹部的電腦斷層一看，沒有看到明顯的腫瘤，但是腹膜長滿了淋巴結。老年醫學團隊第一個想法是他的攝護腺癌轉到了腹腔內。但是泌尿科醫師認為指數控制這麼好的情況下，不應該有這樣的表現，可能要考慮腸胃道的問題。排了一個大腸鏡，果然在橫結腸的部分發現了一個很大的腫瘤，幾乎把整個腸子都塞住了，難怪老人家這麼不舒服。

與家人開了幾次會，我們的團隊強調還是應該誠實以對，尤其是接下來要請外科及「腫瘤科」醫師來會診，可能要切除腫瘤及化療，總不能要求每個人都騙下去吧？最後方奶奶鼓起勇氣對爺爺說他大腸裏有個腫瘤，可能要開刀，爺爺並沒有想像中的訝異，事實上每次醫師把家屬們都叫去開會，他早就心裏有數了。由於老人家同時有兩個癌症，其中一個已經是相當後期，所以外科醫師也不建議大開刀，只是做個造口解除腸子阻塞的問題，然後進行大腸癌的化療。


前言

癌症高居國人十大死因前兩名已有許多年。隨著國人的平均壽命的增長，癌症的盛行率也直線上升。再加上近年來癌症治療的進步，存活率一再提升，癌症已經從傳統的「絕症」演變成「預後較差的慢性病」。超過50%的癌症是發生在銀髮族群，因癌症致死的個案中，超過6成是老年人。老年科的醫師，雖然沒有直接治療病人的癌症，但不可避免地會接觸到許多癌症的患者。連筆者的母親也在2002年得到了乳癌。幸運的，經由手術、電療及化療，近十年來沒有復發的跡象。

談起對癌症的治療，筆者是不可能比腫瘤科或專門治療癌症的內、外科或放射科醫師厲害的，這一篇文章的目的，只是提供一些老年癌症的基礎概念。不會很深入地介紹每一個癌症，及每一種治療。


下面的四個問題，將是我們討論的重點。

（1）為什麼老年人比年輕人容易得到癌症？

（2）同一種癌症在病人身上的表現，會因年紀而有不同嗎？

（3）治療老年人的癌症與治療年輕人會有不同嗎？

（4）到底是該與老人家直接討論癌症的問題，還是以家屬為中心？

下面幾回將分別與各位讀者討論上述的主題。

（2）老化與癌症（Geriatric Oncology）

上一回提到銀髮長者的癌症診斷與治療過程中，要回答4個重要的問題，這一回討論其中的前兩個。

為什麼老年人比年輕人容易得到癌症？

所有的學者都同意，癌症的產生是需要很長的時間。首先，正常的細胞要經過許多次的基因突變才能變成癌細胞。而每次突變都需要時間，所以加起來的總時間可能需要好幾十年。在這一段時間內，人也漸漸老化，所以癌症的產生可能與很多慢性病類似，活得愈久，機會愈大。另外呢，每次細胞產生突變，有一部分可以利用體內的修補機轉來挽回，但是隨著年紀增長，修補的功能也漸漸變差，所以老年人得癌症的機會上升。還有呢，體內的免疫系統，如果發現癌細胞，可以發動所謂的殺手細胞來清空不良分子，而免疫功能也隨著年齡增長而下降，同樣的也造成老年人癌症機會上升。

癌症在病友身上的表現，會因年紀而有不同嗎？

以乳癌為例，70歲以後才得到的乳癌似乎比50歲以前得到的乳癌「良性」許多，比較不容易轉移，也有較久的存活率。以淋巴癌為例，30多歲是得到淋巴癌的一個高峰，而另一個高峰在80多歲，銀髮長者得到的淋巴癌，與年輕人的淋巴癌不僅種類不同，預後也不一樣。這一個問題很難回答，不同的癌症與年紀的相關性可以差別很大。

但不管是那一種癌症，老人家要得到正確的診斷似乎比成年人困難一些。癌症的臨床症狀常常沒有特異性，例如大腸癌的表現可能是大便帶血。但是大便帶血這個症狀也可能是痔瘡、息肉、潰瘍等良性疾病造成的。而老人家得到這些良性疾病的機會，常比惡性腫瘤的機會高，甚至良性與惡性的疾病也可以同時存在。不管是長者或是醫師，如果找到一個疾病可以解釋臨床的症狀，可能就不會進一步檢查下去。再加上老人家常常很怕一些侵入性的檢查，如大腸鏡。林林總總的情況都會延誤癌症的診斷。但筆者也不是說老人家每個症狀都要懷疑是癌症，然後要進行十分詳細的檢查，很多時候是需要與長者及家人商量，看看怎樣的個人化處置最符合所有人的想法。

同樣是大便帶血，筆者最近的一位80歲病患作了大腸鏡後發現了癌症，經切除後一切平安。而另一位年紀相當的奶奶，因為有服用阿斯匹靈，她一直認為大便出血是藥物的副作用，又加上她同時有心臟病、腎衰竭，又怕大腸鏡，她也說就算有大腸癌也不要治療，所以到現在還是沒有進一步檢查。筆者只好在病歷寫下她的想法，也得到家屬同意依照老人家的要求持續追蹤糞便出血的狀況。下一回討論老年人癌症治療與成年人的異同。

（3）老年人癌症治療原則
2011/05/17

上一回討論了老化與癌症的關系，這一回要談的是老年人癌症治療原則。

治療老年人的癌症與治療年輕人會有不同嗎？許多研究告訴我們，同樣一個癌症，老年人接受治療的積極度常比年輕人低。

首先，許多臨床治療的研究常排除老年人，為什麼呢？為了確認某種治療對某種癌症的效果，最理想的個案是身上除了這個癌症之外沒有其它疾病的病友。這樣一來治療的效果不會受到病友身上其它疾病的影響。例如某一個藥物可能有心臟毒性，如果接受實驗的病友本來心臟就不太好，那病友發生心衰竭時，到底是藥物引起的，還是原有的疾病惡化就沒有辦法判定。然而老年人常患有許多慢性疾病，所以常常不符合收案的條件。但問題又來了，如果某種治療在研究的時候沒有足夠的老年個案，這樣的治療不一定適用在銀髮長者身上。可是在沒有很好的老年人研究數據時，大部分的醫師還是會使用成年人的研究成果外推於銀髮長者身上。

另外，不管是病友、 家屬或 醫師，常常會有老人家年紀大了，會承受不起積極治療的迷思，而建議保守治療。老年科的醫師常強調，年紀不應該是病友接受任何治療的決定因素。愈來愈多的研究發現，「周全性老年評估」有助於決定老年人接受癌症治療的積極度。也就是說，癌症發現後，老年科或老年腫瘤科的醫師，詳細的評估病友生理(各種疾病)、心理(有無憂鬱、失智等)、社會(有無良好的家庭支持)，及生活功能(各項日常生活活動是否可以自理)，然後依照評估的結果，將老人家分為3大類。

第一類是相對健康的長者，這些人治療的建議是與成年人相同，目標是根除腫瘤。該做的手術、化療、電療都要有足夠的強調。第二類是「衰弱」長者，治療的建議是支持性療法，也就是與癌症和平共存，治療的同時要兼顧最佳的生活品質。如病例中的方爺爺。第三類是「易受傷害」(vulnerable)但又沒有那麼衰弱的老人家，也就是健康狀態介於第一類與第二類之間的長者。這些人有些是因為慢性疾病沒有處理好，暫時無法接受積極的治療。例如筆者之間有一位80歲的病友，患有冠心症、心衰竭、糖尿病、慢性腎病。她因為糞便有潛血，做大腸鏡發現了腫瘤。但在作檢查的過程中，又有胸痛的情況。相關的檢查認為心肌有可逆性的缺氧，不適合馬上接受手術切除腫瘤。醫師建議加了一個藥物，強化心臟的功能，幾個星期後，她順利地完成了手術。另一種情況可能是生活功能不好，體能不佳，也暫時無法接受積極治療，如果復健一陣子之調控，可能變成第一類相對健康長者，接受完整的治療。如果調整後，還是相對不健康，治療方式就會偏向保守。

（4）老年人癌症告知
2011-05-31　台灣新生報

這一回要進入最棘手的癌症告知原則。

到底是該與老人家直接討論癌症的問題，還是以家屬為中心？西方的醫學教育，非常強調如果病友的意識清楚，具有決策能力，只有本人才有權利決定對每一個疾病要接受怎樣的治療。而任何病友的醫療資訊，除非本人同意，醫師不可對其他人說明。所以如果一個病友得到的癌症，通常是告知本人，本人同意時，才會與家屬討論治療方針。

但長久以來，國人一直有一種觀念，老人家如果知道自己得到了癌症，會失去活下去的動力，所以家屬常拚命隱瞞。就像病例中的方爺爺一樣，患有攝護腺癌的事實一直沒有人告訴他。可是當他又有了大腸癌，如果要治療，怎麼樣都瞞不住得到癌症的事實，家人告訴他後，很像也沒有當初擔心的憂鬱、喪志的情況·老人家很順利地完成了大腸造口手術。

或許是因為筆者的臨床醫學訓練是在美國完成，個人還是偏向不管是年輕人或老年人，如果發現了癌症，儘可能的誠實以告。以個人的經驗，大部分老人家如果是懷疑惡性疾病來住院檢查，其實多半心中有數。有時候家屬會對醫療團隊使眼色，要求出去外面談，如果每天都這樣做，老人家常常會起疑，主動詢問到底自己得到了什麼病。這時候真的有點麻煩，因為醫師是不可以欺騙病友的，所以只要病友問起，筆者一定會把情況告知。

所以每次家屬要求筆者「不主動」告知病情時，筆者會先花時間與家屬溝通，希望他們能同意告知病情。而筆者的理由如下：

1. 癌症的治療日新月異，很多癌症已可以治癒，或是得到長期的控制，反而像是慢性病，不再是絕症。如同其他的慢性病一樣，要得到很好的控制，一定需要病友的配合，隱瞞病友，把病友置於醫療決策之外，絕對不是病友之福，無法讓病友得到最好的醫療照護。

2. 現今的銀髮長者，尤其是75歲以下相對年輕的族群，對自我健康的要求很高，很難接受 家人與 醫師「聯合」起來隱瞞病情。家人的好意，反而會變成病友與家屬的爭執點，還不如回歸正常的醫病關係，由醫師與病友及家屬一起來討論制定治療計畫。

3. 不告知長者，常常是擔心老人家心理承受不起。不過就像是一個有名的故事說的，兩個人看到魚兒水中游，一個人說：「你看魚兒游得多快樂啊」，另一個人說：「你不是魚，怎麼知道魚兒很快樂？」，第一個人又說：「你不是我，怎麼知道我不知道魚兒很快樂？」。這個故事的重點是，家屬雖然是好意，可是家屬的猜測不一定就是病友的想法，所以家屬「自動」幫病友作決定，是蠻危險的。

4. 隱瞞病情，對病友及家屬都是很大的心理負擔。家屬要時時提防不小心洩露，病友常常感覺家人有什麼事瞞著自己。尤其是如果治療過程中，常有許多副作用，或是治療的效果不如預期，病友情況有明顯變化，這時病友會懷疑到底醫療團隊與家屬有沒有盡心盡力為自己治療，也會破懷醫病關係。如果最後在病友的強力要求下，還是要誠實面對，這時病友更無法接受，也會怪罪家屬及醫療團隊，受到的打擊更大。

大部分的時候，經過筆者的分析，家屬會同意與醫師一同告知病友得到癌症的消息。如果真的無法溝通，筆者的底線是可以不主動提起，但是如果病友詢問，筆者還是會把真實情況說明，這一點堅持，筆者會在病歷載明。當然這些只是個人的作法，不是一個準則，而 國家的 醫師法也沒有很明確的規定，如第12-1條「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」似乎沒有硬性規定一定要對病友講，上面提到的是向病友或其家屬告知。但個人相信大部分的醫學倫理專家或法律專家都會同意，對病友告知才是王道，告知家屬應該是病友無法理解或下決定時的變通辦法。

結語

銀髮長者是癌症的好發族群，如何正確的面對癌症，是醫師、家人與病友都需要面對的課題。大部分的癌症已不是絕症，但需要病友、家屬與醫療團隊的充分合作，才能得到最有效的治療。年紀本身不是接受積極治療的障礙，治療的計畫要通盤考慮長者生理、心理、社會、及生活功能因素，來制定個人化的治療計畫。隱瞞長者，將長者排除在治療計畫的制定過程是一種過時的方法，病友是接受治療的人，應有參與及決策的權力。

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