"佛法與滅苦"

糖尿病藥物治療

上一回提到，銀髮族糖尿病照護第三原則-「控制血糖及糖尿病自我照護」中的「運動與體重控制」。今天要介紹這一個原則中的「糖尿病藥物治療」。
　糖尿病藥物治療
　一般來說，醫師會先使用口服降血糖藥物，如果用了一段時間，血糖控制還是達不到理想，可能會加上胰島素，或是用胰島素來取代口服的藥物。藥物的選擇與調整，是相當複雜的學問，在此不做太深入的介紹。
　目前常用的口服降血壓藥物有四大類，這些藥物可以單獨使用，也可以合併使用。
　 Secretogen類的藥物，作用是剌激胰臟分泌更多的胰島素，來降低體內的血糖。其最大的副作用是血糖降得太低。這些藥物常是肝或腎代謝，所以肝腎有問題的病人，藥物常需要減量。另外，如果常常發生低血糖的病人，使用短效 (一天吃三次 )的藥物，可能比長效 (一天吃 1-2次 )的藥物相對安全。這類的藥物常會讓病人產生飢餓感，食量增加而變胖。
　 Metformin 這個藥物，可以讓肝臟不要製造那麼多的糖分，減少腸胃道糖分的吸收，及改善組織對胰島素的敏感度。不太會有低血糖的副用，有時反而會讓病人減重。是個人的第一線用藥。然而，專家建議，如果男性病人肌酸酣 (腎功能指數 )>1.5毫克 /100cc，女性病人>1.4毫克 /100cc則不建議使用。避免產生致命的「乳酸酸血症」。同時，專家也不建議 80歲以上的老年人使用這個藥物。但是臨床上，如果病人已經長期使用了 metformin而沒有太大的問題，其實不太需要因為年紀一到 80歲就停用。前一陣子，筆者好心的幫一個 80歲的奶奶把這個藥物換掉，結果兩個星期後她就回來找我，血糖居高不下，新的藥又讓她水腫不舒服，把藥用回去後，一切又重歸原樣。阿媽很高興，筆者也學到了一課。臨床指引畢竟是參考用，病人的治療真的是要個人化。另外，這個藥物在一開始使用的時候，常會有腸胃不適的副作用，大部分的病人，經過一段時間，會習慣或改善，個人不建議因此停用這個藥物。當然，如果副作用嚴重到影響了生活品質，只能換其他藥物看看了。
　 Alpha-glucosidase inhibitors這類藥物，會減少病人腸胃道醣類的吸收，但是這些沒有吸收的醣類，常常會讓病人拉肚子，統計上使用這個藥物腹瀉的比例可以高達 25%。
　 Thiazolidinediones 這一類的藥物，可以減少病人組織對胰島素的抗性，增加體內糖類的利用程度。這樣的藥物，幾乎時不可能產生低血糖的副作用。這類藥物常見的副作用是水腫與體重增加，另外，非常少數病人的肝功能會受到影響。還有要注意的是，這類藥物不建議使用在有心衰竭的病人身上。其中，有一種叫做 rosiglitazone的藥物，在今年的 11月分，美國聯邦食品與藥物管理局，提出了一個新的警告，表示這一個藥物可能會增加心肌缺氧的機會，使用上可能要更加小心。
　胰島素
　通常，如果用了三種以上的口服降血糖藥物，還是不能控制血糖到理想的目標，很多醫師可能會開始使用胰島素。最近的研究發現，早一點開始打針，不要等到胰臟工作到完全被搾乾的地步，其實是對身體比較好的。但所有的專家都為了如何讓病人接受打針而傷透腦筋。大部分的病人，相當抗拒打胰島素這件事。很多長輩覺得，只要開始打了胰島素，就一輩子要打針，心理無法接受。另一方面，對許多長者來說，學習打針的技能不是那麼容易，尤其是視力不好的長輩，很難精準地抽藥到一定的劑量。所以，門診中與長者溝通打胰島素，真的是一件不容易的事。很多時候，如果長輩真的無法學會打針，只好請家屬來學習。只是有時候，子女也要上班，不一定能配合打針的時間。大多的長者也不希望去麻煩家人。為了讓病人及家屬有一段適應的時間，大部分的時候，筆者會先建議血糖控制不好的病人，晚上加打一次中效或長效的胰島素。很多病人加了這麼一次針劑，就會有明顯的改善。如果還無法達到目標，可能會需要各種不同長、中、短效胰島素的組合加上某些口服藥物，不在此一一介紹。最近美國通過了從鼻子吸入而不用打針的胰島素，筆者還沒有使用過的經驗，台灣也還沒有上市。如果證明好用、有效，可能是怕打針的病人的一大福音。
　新的降血糖藥物
　人體內血糖的控制，是一個複雜的過程，胰島素是最主要的代謝酵素，除此之外，許多像是昇糖素 (glucagon)，腸泌降糖素 (incretin)，澱粉素 (amylin)也是有關的。新一代的藥物，針對這一些酵素來作用，目前已有三種新藥， sitagliptin,exenatide,pramlintide在美國上市。其中 sitagliptin 是口服的藥物，台灣也已開放使用，其他兩種藥物，國內還買不到。筆者個人沒有使用過 sitagliptin的經驗，這個藥物的好處是不會有低血糖的副作用，也不會增加體重，但在腎功能不好的病人身上，需要減少劑量。 
　終於完成了糖尿病臨床處置的第三原則介紹，下一回會討論最後的第四、第五原則。